| 索引號 | 01526054-2-/2022-0704001 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 騰沖市司法局 |
| 公開目錄 | 事前公示 | 發(fā)布日期 | 2022-06-01 17:18:11 |
| 文號 | 瀏覽量 |
申請人：（姓名） 性別 出生年月
身份證（其他有效證件）號碼 工作單位
住所（聯(lián)系地址） 郵政編碼 電話
[(法人或者其他組織)（名稱）
住所（聯(lián)系地址） 郵政編碼 電話
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名） 職務(wù) ]
委托代理人：（姓名） 電話
被申請人：（名稱）
行政復(fù)議請求：
。
事實和理由：
。
此致
（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）
附件：1.申請書副本 份
2.申請人身份證明材料復(fù)印件
3.其他有關(guān)材料 份
4.授權(quán)委托書（有委托代理人的）
申請人（簽名或者蓋章）：
（申請行政復(fù)議的日期） 年 月 日
