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近年來，農(nóng)村群眾“小病大治”問題引起了上級(jí)相關(guān)部門重視。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平不斷提高，人民群眾就醫(yī)意識(shí)也不斷發(fā)生變化，農(nóng)村人喜歡跑縣醫(yī)院，城市人喜歡跑市里或者省立醫(yī)院，導(dǎo)致出現(xiàn)基層患者越來越少，小醫(yī)院留不住病人，大醫(yī)院又為了利益留住患者不放的局面。

小病大治，表面上看，是由于患者對(duì)自身病情的重視，愿意承擔(dān)更多的時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本。進(jìn)一步看，是對(duì)大型醫(yī)院、三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療能力更加信任，并對(duì)小型醫(yī)院、基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)抱有一種懷疑的態(tài)度。深層次的看，患者之所以選擇去大醫(yī)院看病，不選擇在基層就診，從根本上，還是由于我們的醫(yī)療資源分配不均。究其根本：

一是基礎(chǔ)設(shè)施、人員、設(shè)備配置不足。

（一）資源配置不足。一是醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)依然薄弱。市婦幼保健院、市疾控中心場(chǎng)地狹小，建筑布局不合理，一些新技術(shù)、新項(xiàng)目難以開展，發(fā)展空間嚴(yán)重不足。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)條件亟待改善，衛(wèi)生院危房占比達(dá)31.8%。村衛(wèi)生所基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱，危房較多，217個(gè)村衛(wèi)生所危房占55%，有121個(gè)村衛(wèi)生所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站需新建或擴(kuò)建。二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)依然不夠健全。三是醫(yī)療衛(wèi)生資源總量依然不足。每千人擁有的醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)、床位數(shù)相對(duì)較低。

（二）服務(wù)能力不強(qiáng)。一是總體診療水平不高。今年上半年我市人民醫(yī)院診療疾病技術(shù)難度系數(shù)為0.9015，低于全省平均水平。二是專科服務(wù)能力不強(qiáng)。三是基層服務(wù)能力不強(qiáng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與一級(jí)甲等衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)差距較大，科室不齊，診療病種較少問題突出。村衛(wèi)生所診療不規(guī)范，慢性病防治、中醫(yī)藥服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等能力有待提升。

 (三)衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)不合理。一是編制不合理，缺編嚴(yán)重。市人民醫(yī)院按國(guó)家規(guī)定的床位與人員1：1.5的比例核編，編制病床1200張，應(yīng)配備人員1800人，而審批的編制為490人，市中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所均嚴(yán)重缺編。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按常住人口1‰配備，還需增加編制186人。二是編內(nèi)編外人員比例不合理，編外人員過多。為了保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，市鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院不得不編外聘用人員。市級(jí)醫(yī)院編外聘用718人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編外聘用450人，增加了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。三是人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，臨床醫(yī)技專業(yè)人員缺乏。四是鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇不合理，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重滯后。鄉(xiāng)村醫(yī)生工作強(qiáng)度較大，但待遇較低，養(yǎng)老無保障，缺乏完善的保障體系及正常的增長(zhǎng)激勵(lì)機(jī)制，招人較難，留人更難。鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性和穩(wěn)定性問題令人擔(dān)憂。

（四）信息化建設(shè)滯后。一是尚未建立互聯(lián)互通的騰沖市全民健康信息平臺(tái)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“各自為政”建設(shè)了多個(gè)信息化業(yè)務(wù)系統(tǒng)，形成了一定的基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)，但由于醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)頂層設(shè)計(jì)滯后，信息化孤島現(xiàn)象突出。二是尚未建成基于騰沖市全民健康信息平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)。以縣級(jí)醫(yī)院為中心，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為輻射范圍的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)急需建設(shè)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)向基層延伸。推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療制度的建立，努力實(shí)現(xiàn) “常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”目標(biāo)。三是尚未建成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的服務(wù)平臺(tái)。沒有應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，健全基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的分級(jí)診療信息系統(tǒng)，信息惠民政策措施落實(shí)不到位。

二是群眾的思想意識(shí)、觀念跟不上健康概念的需求。群眾對(duì)健康的需求提高了，不計(jì)較經(jīng)濟(jì)成本。看病就醫(yī)期望值過高，就醫(yī)認(rèn)識(shí)不足，入院后還未治療、治療未見明顯好轉(zhuǎn)或者未系統(tǒng)治療就要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)象普遍存在。群眾對(duì)基本健康知識(shí)及基本醫(yī)療知識(shí)的缺乏，部分患者強(qiáng)烈要求輸液，認(rèn)為輸液好得快，明明吃藥或者肌肉注射就能治好的一點(diǎn)小病非要要求醫(yī)生輸液治療，認(rèn)為價(jià)格低的藥品療效差等主觀認(rèn)識(shí)。

三是過度的享受政策、占用資源。2017年，《云南省健康扶貧30條》出臺(tái)，幫助貧困患者減輕了負(fù)擔(dān)，有的患者甚至沒花一分錢就出院了，很多貧困患者從中受益。但“大病兜底”的政策來臺(tái)后，醫(yī)院門診量和住院人次翻番增長(zhǎng)，出現(xiàn)床位滿、加病床、患者不出院等情況，小病大治現(xiàn)象十分普遍。

四是屢禁不止的醫(yī)療亂象。首先醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低，與物價(jià)增長(zhǎng)不符，醫(yī)務(wù)人員收入偏低，收入和付出不成正比，部分醫(yī)院過多追求經(jīng)濟(jì)效益，向醫(yī)務(wù)人員攤派任務(wù)，醫(yī)生過度追求經(jīng)濟(jì)利益，不但不因病施治，反而實(shí)施“小病大治”，不該輸液的要輸液、不該做的檢查要檢查，不該做的治療要治療。其次仍有少部分群眾過度相信部分私立醫(yī)院及診所的虛假醫(yī)療廣告，導(dǎo)致盲目就醫(yī)，而私立醫(yī)院或診所以自身利益為中心，違背醫(yī)德仁心治病的宗旨，以自身利益為目的，過度診療及“小病大治”，甚至存在治療中途加價(jià)及亂收費(fèi)的情況，同時(shí)沒有嚴(yán)格控制輸液率、抗生素及激素使用率，存在亂用藥及大處方、不合格處方的等，違規(guī)收費(fèi)及亂收費(fèi)現(xiàn)象十分嚴(yán)重。私立診所的藥品仍然存在批零差銷售，到私立診所看病的患者基本都輸液。

所以，當(dāng)務(wù)之急是如何約束“小病大治”等現(xiàn)象的發(fā)生。其對(duì)策建議：

一、提升基層服務(wù)能力

（一）加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)。全面建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；建設(shè)騰沖市全民健康信息平臺(tái)；建成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的服務(wù)平臺(tái)。

（二）提高醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇。提高一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加村醫(yī)收入，解決村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)和提高工資福利待遇。

（三）妥善解決編制問題。一是給予解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制問題。二是建議增加疾控中心編制，解決開展疾病預(yù)防缺人問題。

（四）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。一是加大對(duì)市級(jí)醫(yī)療單位基礎(chǔ)設(shè)施的投入。二是盡快啟動(dòng)?jì)D幼保健院、疾控中心、固?hào)|鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的建設(shè)。三是加大對(duì)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所基礎(chǔ)設(shè)施的投入，營(yíng)造優(yōu)美的就醫(yī)環(huán)境。

（五）對(duì)市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院專科建設(shè)給予補(bǔ)助。重點(diǎn)專科建設(shè)是全面提升我市疑難危重和主要專科疾病診治能力的主要抓手。建議市財(cái)政對(duì)我市省級(jí)重點(diǎn)專科給予每個(gè)補(bǔ)助150萬元。

（六）對(duì)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所配置設(shè)備給予補(bǔ)助。根據(jù)《云南省衛(wèi)生健康委云南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升工程實(shí)施方案的通知》（云衛(wèi)基層發(fā)﹝2018﹞9號(hào)）要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需配置DR等20種數(shù)字化設(shè)備，每個(gè)衛(wèi)生院需400萬元。村衛(wèi)生所配置健康一體機(jī)、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)機(jī)、家庭醫(yī)生服務(wù)包、中醫(yī)藥適宜技術(shù)設(shè)備等適宜設(shè)備，每個(gè)村衛(wèi)生所需20萬元。根據(jù)《中共騰沖縣委 騰沖縣人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（騰發(fā)﹝2011﹞2號(hào)）規(guī)定：“政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站的人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置及其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府全額預(yù)算安排。”“村衛(wèi)生所必需的設(shè)備購(gòu)置和人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)由政府全額預(yù)算安排。”鑒于衛(wèi)生院有一定的業(yè)務(wù)收入和相關(guān)補(bǔ)助，建議市財(cái)政給予50%的補(bǔ)助，衛(wèi)生院自籌50%。建議財(cái)政對(duì)村衛(wèi)生所設(shè)備配置給予全額補(bǔ)助。

（七）每年安排經(jīng)費(fèi)用于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕13號(hào)）要求，“規(guī)范開展鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)。各地要依托縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或有條件的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生每年接受免費(fèi)培訓(xùn)不少于2次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于2周；各地可選派具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生到省、市級(jí)醫(yī)院接受免費(fèi)培訓(xùn)；鄉(xiāng)村醫(yī)生每3—5年免費(fèi)到縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或有條件的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院脫產(chǎn)進(jìn)修，進(jìn)修時(shí)間原則上不少于1個(gè)月。鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)，運(yùn)用中醫(yī)藥技能防治疾病。到村衛(wèi)生室工作的醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生優(yōu)先參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。”我市于2017年啟動(dòng)了“331工程（即用3年時(shí)間，切實(shí)抓好村衛(wèi)生所3個(gè)方面的能力建設(shè)，為每個(gè)村衛(wèi)生所至少培養(yǎng)1名臨床骨干鄉(xiāng)村醫(yī)生、1名高血壓和糖尿病規(guī)范診療鄉(xiāng)村醫(yī)生、1名中醫(yī)骨干鄉(xiāng)村醫(yī)生）。鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)，需每人每天給予70元的住宿和伙食補(bǔ)助（2011年以來均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)），每年需培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)145萬元。

二是從醫(yī)共體幫扶建設(shè)上入手。完善縣域醫(yī)共體建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源共享、人才下沉、技術(shù)協(xié)作，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科建設(shè)水平及診療服務(wù)能力，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，吸引優(yōu)質(zhì)人才到基層工作，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療新秩序；健全醫(yī)共體遠(yuǎn)程診療預(yù)約機(jī)制，以醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院專家提出預(yù)約申請(qǐng)為主，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程普通門診、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、線上名醫(yī)工作室等診療模式，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)共體模式的推進(jìn)，讓大數(shù)據(jù)“加速跑”,讓老百姓“少跑腿”。

　　三是從提高醫(yī)務(wù)人員薪酬收入入手。首先醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低，與物價(jià)增長(zhǎng)不符，醫(yī)務(wù)人員收入偏低。提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇，體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值。

四是從健康宣傳教育入手。要大力開展科普教育，不斷提高群眾的健康意識(shí)和健康素養(yǎng)，使廣大群眾正確認(rèn)識(shí)疾病和健康對(duì)群眾進(jìn)行政策方針、醫(yī)療知識(shí)的宣傳，有針對(duì)性的宣傳常見病、多發(fā)病的健康小常識(shí)，加大宣傳“能口服不打針、能打針不輸液”的疾病治療理念，及國(guó)家實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的出發(fā)點(diǎn)及目的，讓農(nóng)民感受到醫(yī)保的好處，使醫(yī)療制度深得人心。

我們相信，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，隨著各項(xiàng)制度的進(jìn)一步完善，我們一定能夠逐步地解決群眾看病難的問題，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作能力和服務(wù)水平，讓患者能夠就近就醫(yī)，真正地實(shí)現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣城。