| 索引號(hào) | x/20230915-00001 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 騰沖市醫(yī)療保障局 |
| 公開目錄 | 政策文件 | 發(fā)布日期 | 2023-09-15 08:51:02 |
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第一章 總 則
第一條 為貫徹落實(shí)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)﹝2021﹞14號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》(云政辦規(guī)﹝2021﹞1號(hào))精神和相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合保山市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的基本原則，將門診費(fèi)用納入保山市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革保山市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三條 本實(shí)施細(xì)則所指的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障是指通過改革職工個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診互助共濟(jì)、統(tǒng)籌報(bào)銷，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率和參保人的門診待遇水平。
職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障包括職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。
第四條 本實(shí)施細(xì)則適用于保山市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)參保人員，以下簡稱參保人員）。
第五條 市醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭制定保山市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則，市、縣兩級(jí)各有關(guān)部門結(jié)合自身工作職責(zé)，共同做好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等各項(xiàng)工作。市、縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保山市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的具體組織實(shí)施。
第二章 基金管理
第六條 保山市職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
第七條 保山市職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為9.7%，靈活就業(yè)參保人員選擇統(tǒng)賬結(jié)合參保的繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為8.5%，選擇單建統(tǒng)籌參保的繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為6.5%。
第八條 市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局進(jìn)一步規(guī)范健全醫(yī)保基金管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保基金預(yù)算管理、門診醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算，完善工作流程，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
第三章 門診保障
第九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入普通門診保障。
在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員每次普通門診就診結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同），二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。70周歲以上(含70周歲)參保人員起付線按現(xiàn)行政策減半支付。
在職參保人員普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休參保人員支付比例在此基礎(chǔ)上提高5%。
普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。超過5000元的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷，與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。
第十條 職工門診慢性病年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元，統(tǒng)籌支付比例80%。患有一種門診慢性病的，年度支付限額3000元，患2種以上門診慢性病的年度最高支付限額為4000元。門診慢性病年度支付限額不與住院合并計(jì)算，門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)入大病報(bào)銷。
第十一條 職工門診特殊病年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元（職工患嚴(yán)重精神障礙的門診治療不設(shè)年度起付線），統(tǒng)籌支付比例90%，年度支付限額與住院合并計(jì)算。
第十二條 參保人員同時(shí)患有門診慢性病和門診特殊病的，根據(jù)其就診診斷，分別按照按門診慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付限額均分別計(jì)算。與門診慢性病、特殊病治療相關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，納入門診慢性病、特殊病支付范圍。
70周歲以上(含70周歲)參保人員門診慢性病、特殊病起付線按現(xiàn)行政策減半支付。
第十三條 在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行）住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第十四條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員因患病使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品，先以該談判藥品價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)先行自付10%的費(fèi)用后，再按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)支付金額。每種談判藥品每年須支付一次且只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）金額，并與住院起付線分別計(jì)算。70周歲以上(含70周歲)參保人員起付線按現(xiàn)行政策減半支付。
在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診扣除先行自付費(fèi)用后超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
統(tǒng)籌基金支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算，執(zhí)行住院最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。
第十五條 日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
日間手術(shù)費(fèi)用包含患者入院48小時(shí)內(nèi)按規(guī)范化診療達(dá)到臨床療效出院發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，按住院待遇進(jìn)行結(jié)算。超過48小時(shí)的退出日間手術(shù)轉(zhuǎn)入住院，其費(fèi)用納入住院費(fèi)并按一次住院進(jìn)行結(jié)算。日間手術(shù)按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的日間手術(shù)，醫(yī)保不予支付。
第四章 個(gè)人賬戶
第十六條 在職參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
第十七條 退休參保人員個(gè)人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第十八條 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍原則上限于本省參保人員。
第十九條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第二十條 個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請一次性清退。
第五章 經(jīng)辦服務(wù)
第二十一條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好保障工作。參保人員憑本人醫(yī)保憑證（含社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診和配藥，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶中劃扣，個(gè)人賬戶不夠支付的，由就診購藥人自付。特殊原因不能現(xiàn)場即時(shí)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、就診處方、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
第二十二條 參保人員門診就醫(yī)或者購藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并即時(shí)結(jié)算。
（二）屬于個(gè)人賬戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第二十三條 市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度，進(jìn)一步健全醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，完善醫(yī)保考核體系，在確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，落實(shí)好參保人員門診共濟(jì)待遇享受。
市、縣兩級(jí)衛(wèi)生健康部門要結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟(jì)實(shí)施的實(shí)際，調(diào)整完善門診就醫(yī)管理機(jī)制，優(yōu)化門診就醫(yī)流程，推廣多學(xué)科診療服務(wù)模式，優(yōu)化預(yù)約診療，加強(qiáng)處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的門診服務(wù)。
市、縣兩級(jí)市場監(jiān)管部門要結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟(jì)實(shí)施的實(shí)際，進(jìn)一步加強(qiáng)零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營行為，配合開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，維護(hù)參保人員購藥合法權(quán)益。
第二十四條 協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診；參保人員符合法律、法規(guī)規(guī)定在門診施行計(jì)劃生育手術(shù)的按生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定享受待遇，不重復(fù)報(bào)銷；落實(shí)集采藥品結(jié)余資金留用政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采藥品耗材，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第六章 異地就醫(yī)結(jié)算
第二十五條 貫徹落實(shí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診共濟(jì)保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人員憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算；且當(dāng)年產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用最遲須于次年3月31日前申報(bào)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期申報(bào)的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不予報(bào)銷。 第二十六條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟(jì)實(shí)施，健全完善對(duì)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等的經(jīng)辦服務(wù)管理機(jī)制。
第七章 保障政策
第二十七條 保持現(xiàn)行門診保障政策連續(xù)穩(wěn)定。現(xiàn)行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術(shù)等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，保障參保人員門診醫(yī)療服務(wù)需求。
第二十八條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療費(fèi)用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。
第二十九條 參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)）外購處方在“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品，執(zhí)行與開具處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保待遇政策，門診期間在“雙通道”藥店購買的“雙通道”藥品，按照國家談判藥品門診待遇保障政策執(zhí)行。
第八章 監(jiān)督管理
第三十條 各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律法規(guī)及政策規(guī)定，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥，嚴(yán)禁虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強(qiáng)迫參保人員接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為。
第三十一條 市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門要結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟(jì)實(shí)施，健全完善醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。進(jìn)一步加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處各類涉及醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，進(jìn)一步加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診支出的監(jiān)管力度，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。
第三十二條 市、縣兩級(jí)相關(guān)部門要充分發(fā)揮多部門聯(lián)動(dòng)作用，貫徹落實(shí)好保山市打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，按規(guī)定移交有關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)及時(shí)處理。
第九章 法律責(zé)任
第三十三條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員違反本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定處理。
第十章 附 則
第三十四條 保山市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和中華人民共和國成立初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補(bǔ)助等待遇政策互相銜接，參保人員門診就診后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，符合相關(guān)政策規(guī)定的繼續(xù)按相應(yīng)政策予以保障，保持待遇保障水平總體穩(wěn)定。
第三十五條 保山市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施堅(jiān)持穩(wěn)妥推進(jìn)、待遇穩(wěn)定、適時(shí)調(diào)整的原則，今后根據(jù)保山市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局等部門適時(shí)研究調(diào)整。
第三十六條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行。
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