| 索引號(hào) | x-/2020-0904001 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 騰沖市醫(yī)療保障局 |
| 公開目錄 | 法定主動(dòng)公開內(nèi)容 | 發(fā)布日期 | 2020-09-04 14:52:06 |
| 文號(hào) | 瀏覽量 |
騰沖市醫(yī)保局“四個(gè)提升”強(qiáng)化基金監(jiān)管
騰沖市醫(yī)療保障局以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)中央對(duì)醫(yī)療保障工作的重要指示精神，主動(dòng)適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，堅(jiān)持貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，在做好人民群眾醫(yī)療有保障的同時(shí)把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，著力“四個(gè)提升”持之以恒強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，夯實(shí)醫(yī)保基礎(chǔ)工作，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，讓制度長(zhǎng)出牙齒，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。
強(qiáng)化組織保障，提升監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。市醫(yī)保局把基金監(jiān)管工作作為全局工作的重中之重，建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，扎實(shí)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，維護(hù)基金安全，成立了以局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，基金監(jiān)管股、待遇保障股及兩個(gè)醫(yī)共體醫(yī)保負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組和專項(xiàng)檢查小組，印發(fā)了《騰沖市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》，明確了重點(diǎn)工作、工作步驟、工作時(shí)限等。同時(shí)，本著“抓在日常，嚴(yán)在經(jīng)常”的原則，建立領(lǐng)導(dǎo)分片掛包巡查制度，每季度對(duì)掛片區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展督促檢查和業(yè)務(wù)導(dǎo)，從源頭上控住醫(yī)保基金不合理支出。
“常態(tài)化”宣傳，提升思想意識(shí)防線。一是抓好集中宣傳，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督輿論功能。以群眾需求為出發(fā)點(diǎn)做好政策解讀，以群眾獲得感為切入點(diǎn)宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)廣大參保人和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)了解醫(yī)保“雷區(qū)”與“紅線”，營(yíng)造共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的社會(huì)氛圍。開展以“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”為主題的集中宣傳月活動(dòng)，組織醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人、醫(yī)保經(jīng)辦人、醫(yī)務(wù)工作者等進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人做醫(yī)保政策的明白人，當(dāng)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的內(nèi)行人和守門人，為依約履行醫(yī)保責(zé)任奠定基礎(chǔ)。二是推進(jìn)“五進(jìn)”宣傳，強(qiáng)化基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)宣傳功能。重點(diǎn)開展進(jìn)醫(yī)院、藥店、社區(qū)、鄉(xiāng)村和參保單位的“五進(jìn)”打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)，宣傳行業(yè)規(guī)定、違規(guī)行為、經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)、法律責(zé)任等知識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化行政監(jiān)管。截至8月宣傳活動(dòng)共計(jì)張貼海報(bào)310余張，懸掛宣傳標(biāo)語(yǔ)110余條，開展培訓(xùn)2場(chǎng)，發(fā)放宣傳資料2萬(wàn)余份。
“零容忍”態(tài)度，提升基金安全防線。一是檢查全覆蓋。堅(jiān)持底線思維，壓實(shí)主體責(zé)任，開展以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合重點(diǎn)專項(xiàng)治理，重點(diǎn)治理掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。以現(xiàn)場(chǎng)檢查、隨機(jī)抽查、明察暗訪、視頻監(jiān)控等檢查方式，完成對(duì)管轄區(qū)內(nèi)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋。截至8月共開展專項(xiàng)治理和監(jiān)督檢查3次，檢查兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)256家，通過(guò)行政處罰，及依協(xié)議管理扣除質(zhì)量保證金、拒付相應(yīng)違規(guī)費(fèi)用、扣除違約費(fèi)用等形式，共處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)36家，追回違規(guī)資金137.00萬(wàn)元，約談36家，限期整改36家；處理定點(diǎn)零售藥店 6家，追回違規(guī)資金7.64萬(wàn)元，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議一家。二是開展異地就醫(yī)檢查。加強(qiáng)系統(tǒng)協(xié)作，構(gòu)建共治格局，形成“不敢欺、不能騙”的高壓態(tài)勢(shì)，打造良好的醫(yī)保社會(huì)生態(tài)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金完整安全，守護(hù)好老百姓的“保命錢、救命錢”。在日常待遇審核結(jié)算中，敏銳發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)異常，主動(dòng)對(duì)接德宏州芒市市醫(yī)療保障局協(xié)查芒市尚正發(fā)眼科專科醫(yī)院，通過(guò)核查在該院2020年1—6月就診的187人次騰沖籍患者中，查實(shí)該院存在多記醫(yī)療費(fèi)用、串換收費(fèi)、不實(shí)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度檢查等違法行為。目前已將稽核情況如實(shí)反饋芒市市醫(yī)療保障局處理，開展市域外檢查既保障了騰沖參保患者合法權(quán)益，提升了騰沖醫(yī)保形象，又能有效震懾市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)診療行為。
“專業(yè)化”管理，提升基金使用效益。一是實(shí)施智能化協(xié)管。依托智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)360°動(dòng)態(tài)監(jiān)管，充分利用智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施全時(shí)段、全場(chǎng)景管控，有效固化證據(jù)，確保參保人就醫(yī)行為真實(shí)性；應(yīng)用醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦支付大數(shù)據(jù)，以月為單位分析，通過(guò)對(duì)大額費(fèi)用、重復(fù)支付、筆數(shù)異常的數(shù)據(jù)篩查，進(jìn)行橫向、縱向多維度分析，精準(zhǔn)查找可疑點(diǎn)，進(jìn)一步提升醫(yī)保智能信息化監(jiān)管水平和風(fēng)險(xiǎn)分析防控能力。截至7月智能審核監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)扣款共27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及金額6.18萬(wàn)元。二是強(qiáng)化內(nèi)控監(jiān)管機(jī)制。構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，全面開展內(nèi)控檢查和內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦窗口全覆蓋。按照“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡”的原則，重點(diǎn)治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保、虛假繳費(fèi)、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜” 、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為；建立內(nèi)控業(yè)務(wù)抽查機(jī)制，對(duì)關(guān)鍵股室、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵環(huán)節(jié)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查和重點(diǎn)抽查。實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)辦管理全過(guò)程的監(jiān)控，從源頭上減少問(wèn)題發(fā)生，有效防范化解各類廉政風(fēng)險(xiǎn)，確保各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)依法合規(guī)。
騰沖市醫(yī)療保障局
2020年9月3日
