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騰沖市醫(yī)療保障局2021年上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃

2021年以來，騰沖市醫(yī)療保障局以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以“夯實醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行基礎(chǔ)，保障群眾基本醫(yī)療需求”和“疫情防控”為主線，進(jìn)一步完善制度、深化改革、強(qiáng)化管理、夯實基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，出實招、辦實事、求實效，解決人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。現(xiàn)將2021年上半年工作總結(jié)如下：

一、2021年上半年主要工作開展情況

（一）堅持為民惠民，在提高醫(yī)療保障待遇上求突破。一是抓實疫情防控，確保全民免費(fèi)接種疫苗。按照全省統(tǒng)一部署，按時上解2021年新冠疫苗接種專項醫(yī)保基金、及時向接種醫(yī)療單位支付接種費(fèi)用，截至2021年6月底，共支付接種費(fèi)用297.73萬元。全力支持、配合疫情防控救治工作，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治，上半年向定點收治醫(yī)院預(yù)撥疫情救治基金130萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金70萬元，職工基本醫(yī)療保險基金60萬元。二是抓實參保登記，確保應(yīng)保盡保。按照“1+3+1”征繳模式，即“政府統(tǒng)一組織，稅務(wù)、財政、醫(yī)保三方協(xié)作配合、集中征收、銀行聯(lián)網(wǎng)代征”的方式開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征收工作。截至2021年6月底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)共計65.31萬人，參保率達(dá)96.94%（不含靈活就業(yè)人員下半年參保數(shù)）。三是抓實扶貧成果，確保鄉(xiāng)村振興有效銜接。保持醫(yī)保扶貧政策連續(xù)穩(wěn)定，持續(xù)做好貧困人口參保工作，確保應(yīng)保盡保，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)分類落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保個人繳費(fèi)資助政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障功能，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險。2021年1-6月，建檔立卡戶普通門診就診141971人次，統(tǒng)籌支付255.22萬元；重特大門診就診7471人次，統(tǒng)籌支付324.33萬元；住院4942人次，統(tǒng)籌支付1828.28萬元，大病理賠197.29萬元，醫(yī)療救助254.65萬元，兜底保障145.22萬元；符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報銷比例為90.38%。四抓實經(jīng)辦服務(wù)，確保待遇結(jié)算。2021年1-6月，職工基本醫(yī)療保險費(fèi)收入11952.12 萬元，支出 9162.33萬元；大病保險費(fèi)收入1452.75 萬元，支出218.78萬元；城鄉(xiāng)居基本醫(yī)療保險費(fèi)收入39936.77萬元，基本醫(yī)療保險支出22830萬元；大病保險支出 2385 萬元。五是抓實制度銜接，確保政策落實到位。實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三重保障”報銷“一站式結(jié)算，梯次減負(fù)，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底功能作用。2021年1-6月，中央、省級財政補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助基金914 萬元，醫(yī)療救助支出754 萬元。實施特殊群體分類資助參保86024人，資助金額728.14萬元。嚴(yán)格落實生育保險報銷政策，2021年1-6月，生育報銷585人次，報銷金額為841.53萬元。

（二）堅持利民便民，在提升醫(yī)保服務(wù)效能上求突破。一是開通“一站式”結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通、共享，統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三重保障”報銷“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算”和門診就醫(yī)即時結(jié)算，做到“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。二是完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。做好城鄉(xiāng)居民就醫(yī)登記備案實現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時準(zhǔn)確獲取參保和待遇信息，減少異地就醫(yī)審核不必要的證明材料，縮短審核周期，及時撥付結(jié)算資金，確保不因資金撥付延誤影響即時結(jié)算。三是全力推廣醫(yī)保電子憑證。“線上線下”廣泛宣傳醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥的便捷性，快速提升社會認(rèn)知度。將電子憑證激活和使用情況納入年終考核，全力發(fā)動各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同參與推廣，讓更多參保群眾實現(xiàn)“一碼在手，醫(yī)保無憂”。截至2021年6月底，騰沖市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)373430人，占全市下達(dá)任務(wù)449200人的83.13%。四是奮力推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)。及時召開云南省智慧醫(yī)保信息平臺二期項目建設(shè)試點騰沖啟動會，全面安排和部署智慧醫(yī)保二期的建設(shè)工作，確保智慧醫(yī)保平臺二期項目建設(shè)落地騰沖。兩定藥機(jī)構(gòu)按照《云南省智慧醫(yī)保信息平臺二期項目建設(shè)保山試點騰沖工作方案》，按時間節(jié)點做好業(yè)務(wù)信息編碼貫標(biāo)、接口改造、網(wǎng)絡(luò)切割與后續(xù)運(yùn)維等11項工作，確保2021年7月31前完成系統(tǒng)切換，8月1日上線運(yùn)行。

（三）堅持守牢紅線，在維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行上求突破。一是全面部署《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣貫工作。以4月份“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管”集中宣傳月活動為契機(jī)，“四個一”（開展一次集中宣傳活動、發(fā)出一起倡議行動、做好一期集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)、制定一個宣傳貫徹方案）扎實開展宣傳活動，營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。二是全面開展打擊欺詐騙保專項檢查。與公安局、衛(wèi)健局聯(lián)合下發(fā)了《2021年騰沖市打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，以醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用為重點，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為開展專項整治。2021年上半年共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)433家，查處50家、追回違規(guī)醫(yī)保基金124.28萬元（其中查處違規(guī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)33家，累計追回違規(guī)醫(yī)保基金84.44萬元，約談?wù)?1家；查處違規(guī)定點零售藥店17家、暫停2家定點零售藥店醫(yī)保支付系統(tǒng)，累計追回違規(guī)醫(yī)保基金39.84萬元，約談?wù)?家），主動公開曝光1例案例。三是扎實開展意外傷害反欺詐專項行動。與市公安局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范參保患者意處傷害住院經(jīng)辦管理工作的通知》，組織開展了基本醫(yī)療保險意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所、交警中隊和大病合署辦職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范意外傷害住院報賬、醫(yī)療服務(wù)、監(jiān)管調(diào)查行為，強(qiáng)化首診醫(yī)生（經(jīng)辦人員）責(zé)任制，層層簽字承諾審批制，有效防范意外傷害騙保案件發(fā)生。經(jīng)強(qiáng)化管理，成效顯著，截至2021年6月底，拒付259人，拒付金額310.96萬元。四是完善監(jiān)督機(jī)制建立專家征詢工作機(jī)制。定期或不定期組織專家參加醫(yī)保基金監(jiān)督檢查和案件查辦工作，對監(jiān)督檢查中存在有爭議時，提供專業(yè)技術(shù)征詢和專家意見。

（四）堅持開拓創(chuàng)新，在醫(yī)保領(lǐng)域改革深化上求突破。一是深化醫(yī)保支付方式改革。開展按人頭打包付費(fèi)改革，以兩個醫(yī)共體為載體，實行縣域內(nèi)醫(yī)共體下醫(yī)保資金總額控制，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行捆綁，有效整合醫(yī)療服務(wù)資源，將資源下沉到基層，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，強(qiáng)化內(nèi)控自律，讓醫(yī)保支出和醫(yī)療需求之間的矛盾尋找到可控的支點，提升醫(yī)保資金使用效率，切實增強(qiáng)人民群眾的獲得感和滿意度。二是推進(jìn)分級診療制度改革。應(yīng)用醫(yī)保政策杠桿，合理拉開不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例，推進(jìn)差異化支付政策，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診，形成“縣—鄉(xiāng)—村”三級緊密聯(lián)合控費(fèi)。2021年1-6月，騰沖市縣域內(nèi)就診率為76.83%，縣域外就診率為23.17%。三是抓實醫(yī)藥供給則改革。全面落實第一批、第二批、第三批、第四批國家集采藥品的采購和使用，第五批集采藥品正在進(jìn)行報量中。積極推進(jìn)高值耗材采購，目前已經(jīng)掛網(wǎng)采購眼科、骨科、血管介入治療類、冠脈介入、膠片類、吻合器等耗材140個品規(guī)，冠脈支架10個品規(guī)，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入報量采購之中，截止2021年6月，全市集采藥品采購金額899.88萬元，配送金額724.06萬元，入庫金額352.90萬元；耗材采購金額8215.21萬元，配送金額7145.49萬元，入庫金額7035.12萬元。

（五）堅持黨建統(tǒng)領(lǐng)，在推動隊伍全面建設(shè)上求突破。一是扎實開展黨史學(xué)習(xí)教育。把開展黨史學(xué)習(xí)教育作為貫穿全年的一項重大政治任務(wù)。通過“多維度”全員學(xué)、“多形式”促進(jìn)學(xué)、“沉浸式”深入學(xué)，營造黨史學(xué)習(xí)教育濃厚氛圍。組織開展體驗式教學(xué)，觀看了《紅旗漫卷西風(fēng)》《赤子初心》紅色電影，開展“我為群眾辦實事”等活動，將黨史學(xué)習(xí)教育成效轉(zhuǎn)化為為民服務(wù)的生動實踐。二是扎實推進(jìn)“清廉醫(yī)保”建設(shè)。落實好廉政風(fēng)險排查和防范化解，對苗頭性、隱患性問題早發(fā)現(xiàn)、早提醒、早處理。順利完成市委巡察組巡察工作，深入開展檢視剖析和問題整改，高度重視醫(yī)保領(lǐng)域不正之風(fēng)和漠視侵害群眾利益問題，緊盯群眾“急難愁盼”問題，深入兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、參保群眾訪民情、解民憂、聚民心。

二、存在的困難和問題

一是全民參保擴(kuò)面難。隨著每年保費(fèi)的增長，群眾參保意愿不高，參保擴(kuò)面壓力劇增，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保率未達(dá)到98%。截至2021年6月底，全市基本醫(yī)療保險參保65.31萬人，參保率達(dá)96.94%（以常住人口數(shù)計算），還有將近3%人未參保。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)難。有限的資金保障和無限的醫(yī)療需求間的矛盾越來越突出，醫(yī)保基金結(jié)余不足或當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象已經(jīng)越來越嚴(yán)重，加之，醫(yī)務(wù)人員主動控費(fèi)意識不強(qiáng)，檢查、檢驗費(fèi)用占比較高，非合理用藥、非合理檢查、過度輸液等“小病大治”現(xiàn)象突出。

三是基金監(jiān)管力量弱。監(jiān)管隊伍缺乏具備醫(yī)學(xué)背景和法律知識的人才，加之定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量日益增長，醫(yī)保基金監(jiān)管人員數(shù)量、法治思維及專業(yè)能力與監(jiān)管任務(wù)不匹配。鄉(xiāng)鎮(zhèn)無專門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，多數(shù)在社保中心有一兩個人員承擔(dān)醫(yī)保工作，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至使用不正式在編人員進(jìn)行醫(yī)保報銷工作。

三、下一步工作措施

下半年，全市醫(yī)保系統(tǒng)要持續(xù)深入貫徹落實省市醫(yī)保會議精神，按照市委市政府工作部署，切實抓好醫(yī)保制度建設(shè)、鞏固醫(yī)保扶貧成果、強(qiáng)化基金監(jiān)管、加強(qiáng)醫(yī)藥管理、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)等五方面工作，在完善基金監(jiān)管機(jī)制、推進(jìn)支付方式改革和加快信息系統(tǒng)升級“三項工作”上求突破，全力以赴，抓重點、攻難點、創(chuàng)亮點，擔(dān)當(dāng)作為，齊心協(xié)力，推動全市醫(yī)療保障工作質(zhì)量大幅提升。

（一）不斷健全醫(yī)保制度體系。堅持醫(yī)療保障“保基本”的定位，按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫(yī)療保障政策，切實提高醫(yī)保待遇水平，有效提升人民群眾對醫(yī)療保障工作的獲得感。一是不斷健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。貫徹落實全民參保和依法參保要求，持續(xù)鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保我市參保率穩(wěn)定在97%以上。二是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療救助制度。完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，結(jié)合救助資金籌集實際和救助對象需求，不斷提高年度救助限額。三是持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。不斷總結(jié)打包付費(fèi)改革工作經(jīng)驗，協(xié)同推進(jìn)緊密型市域醫(yī)共體建設(shè)，健全完善監(jiān)督考核辦法和指標(biāo)體系，將考核結(jié)果作為年度打包資金結(jié)算的主要依據(jù)，與下年度打包預(yù)算資金掛鉤，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，完善激勵約束機(jī)制，堅決防止“一包了之”；要啟動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作，明確支付范圍、價格標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)結(jié)算等相關(guān)工作。

（二）鞏固拓展脫貧攻堅成果。吃透“四不摘”精神要義，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。一是保障政策穩(wěn)定。將扶貧重心從攻堅轉(zhuǎn)入常態(tài)化，緊扣“兩不愁三保障”目標(biāo)，鞏固好醫(yī)保扶貧三年行動成果，在過渡期內(nèi)確保醫(yī)保扶貧政策相對穩(wěn)定。二是確保待遇傾斜。依托重點特殊人群分類資助參保政策，做好脫貧人員的參保動員工作，確保已核準(zhǔn)身份信息的特困人員、低保對象等農(nóng)村低收入人口實現(xiàn)應(yīng)保盡保，統(tǒng)籌發(fā)揮綜合梯次減負(fù)功能，有效減輕農(nóng)村低收入人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)。堅持大病保險傾斜支付政策，堅決杜絕因病返貧。三是糾治過度保障。嚴(yán)格執(zhí)行省市醫(yī)保扶貧政策，繼續(xù)糾治醫(yī)保扶貧領(lǐng)域過度保障現(xiàn)象，向鄉(xiāng)村振興平穩(wěn)過渡。

（三）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。一要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保基金“專項治理”，形成同頻共振效應(yīng)。按照“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”的工作目標(biāo)，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”，開展打擊欺詐騙保專項整治，深入開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”專項檢查。堅持“兩手抓、兩手都要硬”，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項治理促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理水平提升，用定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項治理成效檢驗經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項治理含金量，形成同頻共振聚合效應(yīng)，達(dá)到雙促進(jìn)、雙提升。對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，保持零容忍態(tài)度，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，絕不姑息，守護(hù)好老百姓的“保命錢”“救命錢”。二要開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項整治。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對照經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容開展專項整治，重點治理審核制度不健全、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為，避免出現(xiàn)“燈下黑”。三要建強(qiáng)監(jiān)管隊伍凝聚監(jiān)管工作合力。加大稽核檢查專業(yè)隊伍培訓(xùn)力度，提高稽核能力和水平，不斷提高監(jiān)管隊伍綜合執(zhí)法效能。健全和落實好舉報獎勵制度，探索建立參保群眾、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保局四方監(jiān)管新模式，多角度暢通監(jiān)督渠道，完善基本醫(yī)療保險監(jiān)督制度。適時開展多部門聯(lián)合專項治理。真正形成多方聯(lián)動、多方參與的基金監(jiān)管新格局。

（四）切實加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理。落實醫(yī)藥服務(wù)價格改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。一是落實藥品集中招采工作。落實好國家組織藥品、醫(yī)用耗材集采中選產(chǎn)品采購和使用，執(zhí)行省際聯(lián)盟、省級組織等形式，對市場份額大、金額高、競爭充分的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材開展集中帶量采購，促進(jìn)合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。二是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革落地。健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)步開展新增醫(yī)療服務(wù)項目價格工作。完善藥品價格動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，做好藥品價格監(jiān)測工作。三是推進(jìn)醫(yī)保目錄科學(xué)規(guī)范管理。抓好國家新版醫(yī)保藥品目錄落地落實，嚴(yán)格落實醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整和準(zhǔn)入談判結(jié)果，完善藥品分類管理政策，組織開展國家談判藥品落地監(jiān)測。推動目錄管理與支付標(biāo)準(zhǔn)有效銜接。

（五）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)是改進(jìn)醫(yī)保部門形象，提升群眾滿意度的重要環(huán)節(jié)。我們要不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，打通經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”。一是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，以“我為群眾辦實事”實踐活動為抓手，著力解決群眾“急難愁盼”問題。全面落實醫(yī)保政府服務(wù)事項清單，在“首問負(fù)責(zé)、限時辦結(jié)”等制度上發(fā)力，落實好“只進(jìn)一扇門、最多跑一次”和“一窗受理”的經(jīng)辦模式。聚焦老年人等特殊群體，堅持傳統(tǒng)服務(wù)與信息化并行，推動醫(yī)保服務(wù)公平可及。二是加強(qiáng)定點協(xié)議管理。強(qiáng)化行政約束下的契約管理，實行協(xié)議動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，定期對兩定機(jī)構(gòu)履約情況督導(dǎo)檢查進(jìn)行排名，對排名靠后的采取限期整改、取消定點資格。三是加快推進(jìn)智慧醫(yī)保信息平臺建設(shè)。根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于做好智慧醫(yī)保平臺建設(shè)二期項目建設(shè)工作的通知》要求，保山市作為第一批智慧醫(yī)保上線州市，7月31日前必須完成系統(tǒng)切換，要嚴(yán)格按照方案中的時間節(jié)點開展工作，兩定機(jī)構(gòu)要全力配合，積極參與，順利推進(jìn)騰沖醫(yī)保新老系統(tǒng)平穩(wěn)過渡。四是強(qiáng)化醫(yī)保工作宣傳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按照各自工作職責(zé)，積極主動發(fā)聲，精準(zhǔn)解讀醫(yī)保政策，跟進(jìn)宣傳醫(yī)保領(lǐng)域最新動態(tài)，及時回應(yīng)社會關(guān)切,正確引導(dǎo)社會輿論，講好“醫(yī)保故事”。

騰沖市醫(yī)療保障局

2021年7月9日