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騰沖市醫(yī)療保障局2021年前三季度

工作總結(jié)

2021年以來(lái)，騰沖市醫(yī)療保障局以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以“夯實(shí)醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行基礎(chǔ)，保障群眾基本醫(yī)療需求”和“疫情防控”為主線，進(jìn)一步完善制度、深化改革、強(qiáng)化管理、夯實(shí)基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，出實(shí)招、辦實(shí)事、求實(shí)效，解決人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。現(xiàn)將2021年前三季度工作開(kāi)展情況報(bào)告如下：

一、2021年前三季度醫(yī)保基金運(yùn)行情況

（一）堅(jiān)持為民惠民，在提高醫(yī)療保障待遇上求突破。一是抓實(shí)疫情防控，確保全民免費(fèi)接種疫苗。按照全省統(tǒng)一部署，按時(shí)上解2021年新冠疫苗接種專項(xiàng)醫(yī)保基金、及時(shí)向接種醫(yī)療單位支付接種費(fèi)用，截至2021年9月底，共支付接種費(fèi)用648.9萬(wàn)元。全力支持、配合疫情防控救治工作，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治，向定點(diǎn)收治醫(yī)院預(yù)撥疫情救治基金280萬(wàn)元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金220萬(wàn)元，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金60萬(wàn)元。二是抓實(shí)參保登記，確保應(yīng)保盡保。按照“1+3+1”征繳模式，即“政府統(tǒng)一組織，稅務(wù)、財(cái)政、醫(yī)保三方協(xié)作配合、集中征收、銀行聯(lián)網(wǎng)代征”的方式開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征收工作。截至2021年9月底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)共計(jì)65.39萬(wàn)人，參保率達(dá)97.08%。三是抓實(shí)扶貧成果，確保鄉(xiāng)村振興有效銜接。保持醫(yī)保扶貧政策連續(xù)穩(wěn)定，持續(xù)做好貧困人口參保工作，確保應(yīng)保盡保，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)分類落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障功能，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。2021年1-7月，建檔立卡戶普通門診就診164663人次，統(tǒng)籌支付295.07萬(wàn)元；重特大門診就診9037人次，統(tǒng)籌支付396.15萬(wàn)元；住院6047人次，統(tǒng)籌支付2283.15萬(wàn)元，大病理賠254.58萬(wàn)元，醫(yī)療救助307.18萬(wàn)元，兜底保障191.72萬(wàn)元；符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)銷比例為90.36%。四抓實(shí)經(jīng)辦服務(wù)，確保待遇結(jié)算。2021年1-9月，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入16192.63萬(wàn)元，支出 13031.94萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)費(fèi)收入1531.13 萬(wàn)元，支出226.16萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入39951.09萬(wàn)元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出32840.50萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)支出 1486.74萬(wàn)元。五是抓實(shí)制度銜接，確保政策落實(shí)到位。實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三重保障”報(bào)銷“一站式結(jié)算，梯次減負(fù)，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底功能作用。2021年1-9月，中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助基金914 萬(wàn)元，醫(yī)療救助支出1206.98萬(wàn)元。實(shí)施特殊群體分類資助參保 86024人，資助金額 728.14萬(wàn)元。

（二）堅(jiān)持利民便民，在提升醫(yī)保服務(wù)效能上求突破。一是開(kāi)通“一站式”結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通、共享，統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三重保障”報(bào)銷“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算”和門診就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，做到“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。二是完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。做好城鄉(xiāng)居民就醫(yī)登記備案實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)準(zhǔn)確獲取參保和待遇信息，減少異地就醫(yī)審核不必要的證明材料，縮短審核周期，及時(shí)撥付結(jié)算資金，確保不因資金撥付延誤影響即時(shí)結(jié)算。三是全力推廣醫(yī)保電子憑證。“線上線下”廣泛宣傳醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥的便捷性，快速提升社會(huì)認(rèn)知度。將電子憑證激活和使用情況納入年終考核，全力發(fā)動(dòng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同參與推廣，讓更多參保群眾實(shí)現(xiàn)“一碼在手，醫(yī)保無(wú)憂”。截至2021年9月底，騰沖市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)407989人，激活率62.4%，完成省、市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)。四是奮力推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)。及時(shí)制定《云南省智慧醫(yī)保信息平臺(tái)二期項(xiàng)目建設(shè)保山試點(diǎn)騰沖工作方案》，組織召開(kāi)云南省智慧醫(yī)保信息平臺(tái)二期項(xiàng)目建設(shè)試點(diǎn)騰沖啟動(dòng)會(huì)，全面安排和部署智慧醫(yī)保二期的建設(shè)工作，兩定藥機(jī)構(gòu)按時(shí)間節(jié)點(diǎn)做好業(yè)務(wù)信息編碼貫標(biāo)、接口改造、網(wǎng)絡(luò)切割與后續(xù)運(yùn)維等11項(xiàng)工作，2021年7月31前完成系統(tǒng)切換，8月1日上線運(yùn)行，確保智慧醫(yī)保平臺(tái)二期項(xiàng)目建設(shè)落地騰沖。

（三）堅(jiān)持守牢紅線，在維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行上求突破。一是全面部署《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣貫工作。以4月份“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管”集中宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，“四個(gè)一”（開(kāi)展一次集中宣傳活動(dòng)、發(fā)出一起倡議行動(dòng)、做好一期集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)、制定一個(gè)宣傳貫徹方案）扎實(shí)開(kāi)展宣傳活動(dòng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。二是全面開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查。與公安局、衛(wèi)健局聯(lián)合下發(fā)了《2021年騰沖市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》，以醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用為重點(diǎn)，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為開(kāi)展專項(xiàng)整治。2021年前三季度共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)528家，查處54家、追回違規(guī)醫(yī)保基金129.29萬(wàn)元（其中查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)34家，累計(jì)追回違規(guī)醫(yī)保基金87.1萬(wàn)元，約談?wù)?/span>21家，解除1家；查處違規(guī)定點(diǎn)零售藥店20家、暫停2家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保支付系統(tǒng)，解除1家，累計(jì)追回違規(guī)醫(yī)保基金42.19萬(wàn)元，約談?wù)?/span>7家），主動(dòng)公開(kāi)曝光2例案例。

查處1起個(gè)人參保違規(guī)案例，追回違規(guī)金額1.4萬(wàn)元（其中醫(yī)保基金0.47萬(wàn)元，行政處罰0.93萬(wàn)元）。三是扎實(shí)開(kāi)展意外傷害反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)。與市公安局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范參保患者意處傷害住院經(jīng)辦管理工作的通知》，組織開(kāi)展了基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所、交警中隊(duì)和大病合署辦職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范意外傷害住院報(bào)賬、醫(yī)療服務(wù)、監(jiān)管調(diào)查行為，強(qiáng)化首診醫(yī)生（經(jīng)辦人員）責(zé)任制，層層簽字承諾審批制，有效防范意外傷害騙保案件發(fā)生。經(jīng)強(qiáng)化管理，成效顯著，截至2021年9月底，拒付377人，拒付金額327.44萬(wàn)元。四是完善監(jiān)督機(jī)制建立專家征詢工作機(jī)制。定期或不定期組織專家參加醫(yī)保基金監(jiān)督檢查和案件查辦工作，對(duì)監(jiān)督檢查中存在有爭(zhēng)議時(shí)，提供專業(yè)技術(shù)征詢和專家意見(jiàn)。

（四）堅(jiān)持開(kāi)拓創(chuàng)新，在醫(yī)保領(lǐng)域改革深化上求突破。一是深化醫(yī)保支付方式改革。開(kāi)展按人頭打包付費(fèi)改革，以兩個(gè)醫(yī)共體為載體，實(shí)行縣域內(nèi)醫(yī)共體下醫(yī)保資金總額控制，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行捆綁，有效整合醫(yī)療服務(wù)資源，將資源下沉到基層，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，強(qiáng)化內(nèi)控自律，讓醫(yī)保支出和醫(yī)療需求之間的矛盾尋找到可控的支點(diǎn)，提升醫(yī)保資金使用效率，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感和滿意度。二是推進(jìn)分級(jí)診療制度改革。應(yīng)用醫(yī)保政策杠桿，合理拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，推進(jìn)差異化支付政策，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診，形成“縣—鄉(xiāng)—村”三級(jí)緊密聯(lián)合控費(fèi)。2021年1-7月，騰沖市縣域內(nèi)就診率為90.46%，縣域外就診率為9.54%。三是抓實(shí)醫(yī)藥供給則改革。全面落實(shí)第一批、第二批、第三批、第四批國(guó)家集采藥品的采購(gòu)和使用，第五批集采藥品正在進(jìn)行報(bào)量中。積極推進(jìn)高值耗材采購(gòu)，目前已經(jīng)掛網(wǎng)采購(gòu)眼科、骨科、血管介入治療類、冠脈介入、膠片類、吻合器等耗材140個(gè)品規(guī)，冠脈支架10個(gè)品規(guī)，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入報(bào)量采購(gòu)之中，截至2021年9月底，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格73項(xiàng)，藥品采購(gòu)1151.31萬(wàn)元，耗材采購(gòu)3146.26萬(wàn)元。

二、存在的困難和問(wèn)題

一是全民參保擴(kuò)面難。隨著每年保費(fèi)的增長(zhǎng)，群眾參保意愿不高，參保擴(kuò)面壓力劇增，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保率未達(dá)到98%。截至2021年9月底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)共計(jì)65.39萬(wàn)人，參保率達(dá)97.08%，還有將近3%人未參保。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)難。有限的資金保障和無(wú)限的醫(yī)療需求間的矛盾越來(lái)越突出，醫(yī)保基金結(jié)余不足或當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象已經(jīng)越來(lái)越嚴(yán)重，加之，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用占比較高，非合理用藥、非合理檢查、過(guò)度輸液等“小病大治”現(xiàn)象突出。

三是基金監(jiān)管力量弱。監(jiān)管隊(duì)伍缺乏具備醫(yī)學(xué)背景和法律知識(shí)的人才，加之定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量日益增長(zhǎng)，醫(yī)保基金監(jiān)管人員數(shù)量、法治思維及專業(yè)能力與監(jiān)管任務(wù)不匹配。鄉(xiāng)鎮(zhèn)無(wú)專門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，多數(shù)在社保中心有一兩個(gè)人員承擔(dān)醫(yī)保工作，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至使用不正式在編人員進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷工作。

三、下一步工作措施

（一）不斷健全醫(yī)保制度體系。堅(jiān)持醫(yī)療保障“保基本”的定位，按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫(yī)療保障政策，切實(shí)提高醫(yī)保待遇水平，有效提升人民群眾對(duì)醫(yī)療保障工作的獲得感。一是不斷健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。貫徹落實(shí)全民參保和依法參保要求，持續(xù)鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面。二是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療救助制度。完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，結(jié)合救助資金籌集實(shí)際和救助對(duì)象需求，不斷提高年度救助限額。三是持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。不斷總結(jié)打包付費(fèi)改革工作經(jīng)驗(yàn)，協(xié)同推進(jìn)緊密型市域醫(yī)共體建設(shè)，健全完善監(jiān)督考核辦法和指標(biāo)體系，將考核結(jié)果作為年度打包資金結(jié)算的主要依據(jù)，與下年度打包預(yù)算資金掛鉤，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，完善激勵(lì)約束機(jī)制，堅(jiān)決防止“一包了之”；要啟動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作，明確支付范圍、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)結(jié)算等相關(guān)工作。

（二）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。一要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保基金“專項(xiàng)治理”，形成同頻共振效應(yīng)。按照“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”的工作目標(biāo)，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”，開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”專項(xiàng)檢查。堅(jiān)持“兩手抓、兩手都要硬”，通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理水平提升，用定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理成效檢驗(yàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理含金量，形成同頻共振聚合效應(yīng)，達(dá)到雙促進(jìn)、雙提升。對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，保持零容忍態(tài)度，堅(jiān)決做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，絕不姑息，守護(hù)好老百姓的“保命錢”“救命錢”。二要開(kāi)展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)照經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容開(kāi)展專項(xiàng)整治，重點(diǎn)治理審核制度不健全、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為，避免出現(xiàn)“燈下黑”。三要建強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍凝聚監(jiān)管工作合力。加大稽核檢查專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)力度，提高稽核能力和水平，不斷提高監(jiān)管隊(duì)伍綜合執(zhí)法效能。健全和落實(shí)好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，探索建立參保群眾、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保局四方監(jiān)管新模式，多角度暢通監(jiān)督渠道，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督制度。適時(shí)開(kāi)展多部門聯(lián)合專項(xiàng)治理。真正形成多方聯(lián)動(dòng)、多方參與的基金監(jiān)管新格局。

（三）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理。落實(shí)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。一是落實(shí)藥品集中招采工作。落實(shí)好國(guó)家組織藥品、醫(yī)用耗材集采中選產(chǎn)品采購(gòu)和使用，執(zhí)行省際聯(lián)盟、省級(jí)組織等形式，對(duì)市場(chǎng)份額大、金額高、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材開(kāi)展集中帶量采購(gòu)，促進(jìn)合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。二是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革落地。健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)步開(kāi)展新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格工作。完善藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，做好藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)工作。三是推進(jìn)醫(yī)保目錄科學(xué)規(guī)范管理。抓好國(guó)家新版醫(yī)保藥品目錄落地落實(shí)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整和準(zhǔn)入談判結(jié)果，完善藥品分類管理政策，組織開(kāi)展國(guó)家談判藥品落地監(jiān)測(cè)。推動(dòng)目錄管理與支付標(biāo)準(zhǔn)有效銜接。

（四）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)是改進(jìn)醫(yī)保部門形象，提升群眾滿意度的重要環(huán)節(jié)。我們要不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，打通經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”。一是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，以“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)為抓手，著力解決群眾“急難愁盼”問(wèn)題。全面落實(shí)醫(yī)保政府服務(wù)事項(xiàng)清單，在“首問(wèn)負(fù)責(zé)、限時(shí)辦結(jié)”等制度上發(fā)力，落實(shí)好“只進(jìn)一扇門、最多跑一次”和“一窗受理”的經(jīng)辦模式。聚焦老年人等特殊群體，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與信息化并行，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)公平可及。二是加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議管理。強(qiáng)化行政約束下的契約管理，實(shí)行協(xié)議動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，定期對(duì)兩定機(jī)構(gòu)履約情況督導(dǎo)檢查進(jìn)行排名，對(duì)排名靠后的采取限期整改、取消定點(diǎn)資格。三是加快推進(jìn)智慧醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)騰沖醫(yī)保新老系統(tǒng)平穩(wěn)過(guò)渡，及時(shí)處理解決系統(tǒng)中遇到的各種問(wèn)題。四是強(qiáng)化醫(yī)保工作宣傳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按照各自工作職責(zé)，積極主動(dòng)發(fā)聲，精準(zhǔn)解讀醫(yī)保政策，跟進(jìn)宣傳醫(yī)保領(lǐng)域最新動(dòng)態(tài)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，講好“醫(yī)保故事”。

騰沖市醫(yī)療保障局

2021年10月9日