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2024年上半年，騰沖市醫(yī)療保障局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以“夯實醫(yī)保基金穩(wěn)定運行基礎(chǔ)，保障群眾基本醫(yī)療需求”為主線，不斷探索工作方法，進一步完善制度、深化改革、強化管理、夯實基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，出實招、辦實事、求實效，有序有力推進全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)將2024年上半年工作總結(jié)如下：

一、主要工作開展情況及工作成效

（一）突出從嚴從實，在強班子帶隊伍上求突破。一是加強思想建設(shè)。扎實開展“講政治強信念、講規(guī)矩促規(guī)范、講擔當提效能、講紀律嚴作風”專項整治，黨紀學習教育，上半年開展集體學習6次，專題研討2期、讀書班1期、黨組書記講黨課1次，邀請市紀檢組開展專題輔導(dǎo)1次，召開黨員大會2次，支委會6次，開展主題黨日活動6次。二是加強制度執(zhí)行。堅持民主集中制、分工負責制和“一崗雙責”制等，落實“第一議題”制度，用制度規(guī)范班子成員履職和局機關(guān)工作運行，堅持醫(yī)保業(yè)務(wù)工作抓到哪里，制度執(zhí)行就抓到哪里，做到定期研判、布置、檢查和報告。三是加強作風建設(shè)。圍繞醫(yī)保執(zhí)法權(quán)、人事權(quán)、財物管理權(quán)等，梳理廉政風險防控點、編制廉政防控工作清單，建立科學的監(jiān)督檢查和防控體系，強化廉政風險防控，做到事前提酲、事中檢查、事后回訪，切實打造一支忠誠、干凈、擔當?shù)尼t(yī)保干部隊伍。

（二）突出為民惠民，在提高醫(yī)療保障待遇上求突破。一是加強推進全面參保。強化組織保障，加大部門聯(lián)動機制和政策宣傳力度，優(yōu)化繳費服務(wù)等舉措扎實推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作。截至5月，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)63.86萬人，參保率97.32%，完成下達任務(wù)的98.60%。二是加強推進幫扶政策。抓實扶貧成果，確保鄉(xiāng)村振興有效銜接。嚴格落實“四不摘”要求，保持醫(yī)療保障幫扶政策總體穩(wěn)定，繼續(xù)實行特殊群體參保資助政策。截至目前，納入民政、鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村低收入人口87061人，做到應(yīng)參盡參，應(yīng)保盡保。三是加強醫(yī)療保障待遇結(jié)算。截至5月，居民、職工政策范圍內(nèi)報銷比例分別達到74.48%、85.37%。職工基本醫(yī)療保險費支出6546萬元（其中：生育保險支出1064.38萬元）；大病保險費支出1031.49萬元；城鄉(xiāng)居基本醫(yī)療保險費支出22930萬元，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出1012萬元。

（三）突出利民便民，在提升醫(yī)保服務(wù)效能上求突破。一是開通“一站式”結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通、共享，統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)“三重保障”報銷“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算”和門診就醫(yī)即時結(jié)算，做到“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。二是完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。做好城鄉(xiāng)居民就醫(yī)登記備案實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)及時準確獲取參保和待遇信息，減少異地就醫(yī)審核不必要的證明材料，縮短審核周期，及時撥付結(jié)算資金，確保不因資金撥付延誤影響即時結(jié)算。三是提升“線上線下”醫(yī)保經(jīng)辦效能。持續(xù)深化醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端在醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)、就醫(yī)購藥全流程的應(yīng)用，通過橫向豐富應(yīng)用場景，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保移動支付，打造了15分鐘服務(wù)圈；聚力延伸經(jīng)辦鏈條，打通市、定點醫(yī)藥機構(gòu)、金融機構(gòu)“三條服務(wù)線”，打造了“在身邊”的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)。在21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、213家衛(wèi)生室全面安裝刷臉設(shè)備234臺，實現(xiàn)了刷臉看病就醫(yī)購藥服務(wù)終端在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的全覆蓋。四是推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化規(guī)范化建設(shè)。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，完善我市的補充協(xié)議，完成了全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂工作。2月份在全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)內(nèi)舉辦了醫(yī)保業(yè)務(wù)比武大比拼競賽，3月份組隊參加了保山市醫(yī)保業(yè)務(wù)比武大比拼競賽榮獲了一等獎。全面推進了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)標準化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、便捷化建設(shè)，提高了全市醫(yī)療保障經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。

（三）突出守牢紅線，在維護醫(yī)保基金安全運行上求突破。一是加強打擊欺詐騙保集中宣傳。4月啟動主題為“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”的集中宣傳月活動，在宣傳過程中，全市一盤棋，19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）認真組織開展了形式多樣的現(xiàn)場宣傳活動，提高群眾對醫(yī)保相關(guān)政策知曉率和理解度。二是加強打擊欺詐騙保專項檢查。深入推進打擊欺詐騙保專項治理工作，把加強醫(yī)保基金監(jiān)管做為首要職責，大力打擊欺詐騙保違法行為，切實加強對醫(yī)保兩定機構(gòu)的監(jiān)督管理。截至5月，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)174家，定點零售藥店224家，共處理違法違規(guī)機構(gòu)45家，行政處罰58.67萬元，約談定點醫(yī)機構(gòu)18家、定點零售藥店4家，追回違規(guī)醫(yī)保資金369.42萬元。

（四）堅持開拓創(chuàng)新，在醫(yī)保領(lǐng)域改革深化上求突破。一是深化醫(yī)保支付方式改革。深入推進按人頭打包付費改革，積極推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革，2024年4月，與13家醫(yī)療機構(gòu)開展了2023年10-12月城鎮(zhèn)職工DRG支付結(jié)算和清算，共計結(jié)算資金 798.67 萬元；納入城鄉(xiāng)居民DRG支付清算的醫(yī)共體外醫(yī)療機構(gòu)4家，清算資金820.92萬元。2024年將符合條件的所有醫(yī)療機構(gòu)納入DRG支付方式改革結(jié)算，4月邀請系統(tǒng)工程師、保山市醫(yī)保局相關(guān)人員到騰沖市開展了DRG支付方式改革業(yè)務(wù)培訓(xùn)會。二是抓實醫(yī)藥供給則改革。扎實做好國家集采、跨省聯(lián)盟和州市聯(lián)盟帶量采購落地實施工作，大力推進高值耗材采購。截至5底，全市集采藥品采購金額6093.82萬元；耗材采購金額341.21萬元。

二、存在的問題和困難

一是全民參保擴面難。隨著每年保費的增長，群眾參保意愿不高，參保擴面壓力劇增，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保率未達到98%。

二是基金監(jiān)管形勢依然嚴峻。隨著我市持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理，欺詐騙保問題高發(fā)、頻發(fā)的現(xiàn)象得到有效遏制，但通過常規(guī)實地檢查、醫(yī)保系統(tǒng)智能審核、國家省疑點數(shù)據(jù)核查等多種檢查方式，仍發(fā)現(xiàn)報銷1064.38萬元定點醫(yī)療機構(gòu)還不同程度存在不合理用藥、不合理收費等違反醫(yī)保規(guī)定的行為，打擊違規(guī)行為的監(jiān)管力度還有待提高。打擊欺詐騙保的形勢還很嚴峻，維護基金安全任重道遠。

三是基層醫(yī)保公共服務(wù)能力有差距。基層經(jīng)辦力量相對薄弱，人員不穩(wěn)定，業(yè)務(wù)能力參差不齊，管理服務(wù)水平與標準化規(guī)范化建設(shè)還有差距，經(jīng)辦服務(wù)的便利化智能化水平與群眾日益增長的便捷化新需求存在差距。

三、下半年工作計劃

下半年，市醫(yī)保局將緊緊圍繞市委、市政府各項工作部署，著力做好以下幾方面工作：

一是持續(xù)壓實參保擴面，大力推動全民參保。加強稅務(wù)、民政、鄉(xiāng)村振興部門的數(shù)據(jù)銜接，強化參保宣傳動員，緊盯重點人群，全面落實“新生兒一件事、一次辦”，督促做好退役軍人、大學生、新業(yè)態(tài)等人員的參保工作，鞏固提高全民參保覆蓋率，確保我市參保率穩(wěn)定在97%以上。

二是持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革工作。進一步建立高效管用的醫(yī)保支付機制，完善《特例單議機制》等相關(guān)配套政策。常態(tài)化做好醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控工作，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理激勵約束機制，提高基金的使用效率。年內(nèi)，實現(xiàn)DRG支付方式改革全覆蓋。

三是加強醫(yī)保基金監(jiān)管，維護基金安全。開展醫(yī)療領(lǐng)域腐敗問題集中整治相關(guān)工作，深化醫(yī)保基金監(jiān)管的系統(tǒng)治理，進一步形成高壓態(tài)勢。按照國家、省、市部署，做好打擊欺詐騙保專項治理。加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，推進飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督5個方面監(jiān)督監(jiān)管常態(tài)化。

四是加強經(jīng)辦管理，提升管理效能和經(jīng)辦服務(wù)效率。聚焦醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)制度建設(shè)，推進醫(yī)保經(jīng)辦標準化建設(shè)，完善《內(nèi)部控制手冊》。聚焦政務(wù)服務(wù)事項落地落實，利用經(jīng)辦業(yè)務(wù)“下沉辦”“延伸辦”，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦服務(wù)能力，年內(nèi)實現(xiàn)村（社區(qū)）經(jīng)辦網(wǎng)點全覆蓋率，逐步提升金融機構(gòu)、園區(qū)學校醫(yī)保服務(wù)辦理。深化“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”改革，提高政務(wù)事項線上辦效能，滿足群眾醫(yī)保辦事需求。聚焦督查審計及群眾訴求，加強作風行建建設(shè)，加強內(nèi)控審計，提高群眾滿意度。