| 索引號 | x/20230815-00002 | 發(fā)布機構(gòu) | 騰沖市醫(yī)療保障局 |
| 公開目錄 | 社會保險 | 發(fā)布日期 | 2023-03-14 16:06:37 |
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1．醫(yī)保可以報銷哪些醫(yī)療費用？
答：一般情況下，只要符合這些規(guī)則的醫(yī)療費用，就可以報銷：
正常享受待遇期內(nèi)（醫(yī)保沒斷繳）；在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；
符合醫(yī)保報銷范圍；
在起付線以上和封頂線之內(nèi)。
相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷。
2．如何計算醫(yī)保報銷金額？
答：參保人醫(yī)療費用報銷方法：乙類藥扣除先自付后的費用，加上“甲類”藥品全部費用，再加上診療等費用中符合醫(yī)保規(guī)定的費用，超過起付線、未達封頂線的費用，依據(jù)患者本人參保類型、就醫(yī)醫(yī)院級別等按規(guī)定比例報銷。
簡單來說：醫(yī)保報銷的金額=（“甲類”藥品的全部費用+乙類藥品扣除自付的費用+其他符合醫(yī)保報銷的費用-起付線）×報銷比例。
3．什么是“起付線”和“封頂線”？
答：起付線指的是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，是參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保基金按規(guī)定、按比例報銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。
封頂線是指醫(yī)保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內(nèi)累計能從醫(yī)保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額為40萬元，其中，基本醫(yī)療保險20萬元，大病保險20萬元。
4．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例是多少？
答：三級醫(yī)療機構(gòu) 900 元，報銷比例60%；
二級醫(yī)療機構(gòu) 700 元，報銷比例75%；
一級醫(yī)療機構(gòu) 400 元，報銷比例90%；
二級以上中醫(yī)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)在二級以上醫(yī)院基礎(chǔ)上降低100元，支付標(biāo)準(zhǔn)提高10個百分點。
無第三方賠付責(zé)任的外傷、食物中毒等意外傷害住院醫(yī)療費用報銷比例在普通疾病住院基礎(chǔ)上降低10個百分點。
5．城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費的支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：（1）參保孕產(chǎn)婦在市內(nèi)縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實行單病種包干支付，個人不承擔(dān)費用。順產(chǎn)包干支付標(biāo)準(zhǔn)縣、鄉(xiāng)均為1800元，剖宮產(chǎn)包干支付標(biāo)準(zhǔn)縣級為2700元、鄉(xiāng)級為2100元。
（2）參保孕產(chǎn)婦在州市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實行單病種限額支付，順產(chǎn)限額支付2400元，剖宮產(chǎn)限額支付3400元。住院分娩醫(yī)療費用達不到限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按實際費用支付；超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按限額支付，超出限額部分由個人負擔(dān)。
6．大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例是多少？
答：大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。參保人員政策范圍內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費（含意外傷害住院、重大疾病住院、特殊疾病門診患者自付合規(guī)費用）累計超過 8000元的部分，進入大病保險報銷：8001元至50000元（含50000元）的，報銷60%；50001元至80000元(含80000元）的，報銷70%; 80000元以上的，報銷85%。
7．參保居民市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)療費用如何結(jié)算？
答：（1）參保居民持二代社會保障卡、醫(yī)保電子憑證或身份證在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用即時結(jié)算。
（2）參保居民治療現(xiàn)金墊付的，治療結(jié)束后持社會保障卡、診斷證明、病歷復(fù)印件、收費收據(jù)、費用明細清單等材料到參保地保險機構(gòu)結(jié)算。
8．參保居民到市外就醫(yī)怎么辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？
答：（1）省內(nèi)異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)已實現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人員在省內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)住院使用醫(yī)保電子憑證、二代社保卡即時結(jié)算報銷醫(yī)保費用。
（2）跨省異地就醫(yī)：本市參保患者可通過國家異地就醫(yī)備案微信小程序辦理就醫(yī)備案后，到省外任何一家接入國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的醫(yī)保定點醫(yī)院住院，在出院時使用二代社保卡即時結(jié)算享受醫(yī)保報銷待遇。
