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1.哪些行為是欺詐騙保?

答：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員都有可能發(fā)生欺詐騙保行為。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定：

（1）醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)騙保行為有：

通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者慮構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)療保障基金。

（2）定點醫(yī)藥機構(gòu)的騙保行為主要有：

一是誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；二是偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；三是虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目；四是其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

（3）定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)保基金為目的實施以下行為，造成醫(yī)保基金損失的，也是欺詐騙保行為：

一是分解住院、掛床住院；二是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；三是重復收費、超標準收費、分解項目收費；四是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；五是為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；六是將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；七是造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

（4）參保人員的欺詐騙保行為有：

一是將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；二是重復享受醫(yī)療保障待遇；三是利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；四是使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；五是通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛松醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

2.舉報欺詐騙保行為能夠獲得獎勵嗎？

答：為保障醫(yī)保基金安全，鼓勵社會各界舉報騙保行為，經(jīng)查證屬實，根據(jù)不同情形，可獲得200元至10萬元的舉報獎勵金額。

舉報投訴電話：保山市醫(yī)療保障局0875-2211620，騰沖市醫(yī)療保障局：0875-5161767。舉報人可通過實名舉報、寫信舉報或者電話舉報。

3．自己的醫(yī)保卡可以外借么？

答：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條明確規(guī)定，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用欺詐騙保行為，造成醫(yī)保基金損失的，將暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

參保人注意！自己的社保卡絕對不可以借給別人用！社保卡只能本人就醫(yī)使用。拿別人的社保卡去就醫(yī)是欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門可按當?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定進行處理。一般來說，將追回醫(yī)保基金，并將參保人納入失信人員黑名單，影響參保人下一步享受醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴重的還將移交司法部門。

4.哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險的用藥范圍？

答：共有8種藥品不能納入基本醫(yī)療保險的用藥范圍：一是主要起滋補作用的藥品；二是含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品：三是保健藥品；四是預防性疫苗和避孕藥品；五是主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；六是因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；七是酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；八是其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。

5.哪些情形醫(yī)保基金不予支付？

答：根據(jù)《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》，明確了基金不予支付的范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的。

2.應當由第三人負擔的。（比如：交通事故、打架斗毆）

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的。

4.在境外就醫(yī)的。

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。

6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

6.參保人員如何按規(guī)范進行轉(zhuǎn)診，待遇是否存在差別？

答：參保人員患病時，應優(yōu)先選擇當?shù)囟壖耙韵箩t(yī)院就醫(yī)，若病情需要辦理轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)生為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。因急診搶救、特殊人群以及手術(shù)病人復診等特殊情況直接到三級醫(yī)院就診的，由就醫(yī)的三級醫(yī)院辦理備案手續(xù)。

未按規(guī)范轉(zhuǎn)診直接到三級醫(yī)院（包括州市級醫(yī)院和省級醫(yī)院）首診就醫(yī)的，其醫(yī)藥費用在正常報銷比例基礎上降低10個百分點。

農(nóng)村低收入人口（原建檔立卡對象）及特困人員、低保對象，未按分級診療規(guī)范轉(zhuǎn)診的按普通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策報銷，不享受醫(yī)療救助政策。