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一、職工參保繳費(fèi)

1.職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)

用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工工資總額。職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，其中年工資收入超過上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，以300%為基數(shù);低于60%的，以60%為基數(shù)。靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)，為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資。繳費(fèi)基數(shù)從2022年7月1日開始執(zhí)行。

2.職工醫(yī)保的繳費(fèi)費(fèi)率

職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率為浮動(dòng)費(fèi)率，從2023年開始調(diào)整為7.7%（單位繳費(fèi)部分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)6.5%，生育保險(xiǎn)1.2%），此后視基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。靈活就業(yè)人員以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費(fèi)費(fèi)率為單位和個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率之和（不含生育保險(xiǎn)1.2%），以單建統(tǒng)籌方式參保繳費(fèi)費(fèi)率為6.5%。

3.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限

享受退休人員職工醫(yī)保待遇的最低繳費(fèi)年限為:男滿30年,女滿25年。最低繳費(fèi)年限含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限是指參加職工醫(yī)保并履行了繳費(fèi)義務(wù)的實(shí)際年限（包括在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，不包括參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限）。視同繳費(fèi)年限指參保人2003年1月1日前（軍齡無時(shí)限限制），未參加職工醫(yī)保且符合國家和省規(guī)定認(rèn)可的工齡或工作年限。達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休后，其單位和個(gè)人不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按照參保地規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇;未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以一次性補(bǔ)繳所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)，也可以按在職職工繳費(fèi)至規(guī)定年限后，再辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休，享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

靈活就業(yè)人員未參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，其享受退休人員職工醫(yī)保待遇的年齡按男滿60歲、女滿55歲執(zhí)行，劃撥個(gè)人賬戶的基數(shù)按上年度云南省企業(yè)退休人員平均工資執(zhí)行。靈活就業(yè)人員在享受退休人員職工醫(yī)保待遇前，可隨戶籍或就業(yè)地辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，享受退休人員職工醫(yī)保待遇后，不再辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

4.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)政策

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為每人每年356元，其中單位繳納196元（財(cái)政全額撥款單位由財(cái)政預(yù)算安排），個(gè)人繳納160元（含退休人員）。靈活就業(yè)人員，每人每年356元由個(gè)人全額承擔(dān)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助每年1月一次性繳納。籌資標(biāo)準(zhǔn)視基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

二、職工醫(yī)保待遇

5.職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷政策

參加職工醫(yī)保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員每次普通門診就診結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn):一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元。在職參保人員普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例:一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休參保人員支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為6000元。超過普通門診年度最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照職工醫(yī)保住院待遇保障，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

6.定點(diǎn)零售藥店購藥報(bào)銷政策

參加保山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)）外購處方在“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品，執(zhí)行與開具處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保待遇政策，門診期間在“雙通道”藥店購買的“雙通道”藥品，按照國談藥品門診待遇保障政策執(zhí)行。

7.職工慢性病病種

門診慢性病共23種，具體為:冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生II°~III°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。

8.職工特殊病病種

門診特殊病共30種，具體為:惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPE）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶綜合征、兒童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介導(dǎo)壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發(fā)性肌炎]、脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)一威利綜合征（小胖威利）、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒁暽窠?jīng)脊髓炎。

9.職工醫(yī)保慢特病門診報(bào)銷政策

職工門診慢性病年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元，統(tǒng)籌支付比例80%。患有一種門診慢性病的，年度支付限額3000元，患兩種以上門診慢性病的年度最高支付限額為4000元。門診慢性病年度支付限額不與住

院合并計(jì)算，門診慢性病費(fèi)用不進(jìn)入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷。門診特殊病（除重性精神病外）年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元，統(tǒng)籌支付比例90%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院費(fèi)用年度最高支付限額合并計(jì)算。

70周歲以上（含70周歲）參保人員門診慢性病、特殊病起付線按現(xiàn)行政策減半支付。

10.職工醫(yī)保談判藥品門診報(bào)銷政策

在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員因患病使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品，先以該談判藥品價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)先行自付10%的費(fèi)用后，再按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)支付金額。每種談判藥品每年須支付一次且只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）金額，并與住院起付線分別計(jì)算。70周歲以上（含70周歲）參保人員起付線按現(xiàn)行政策減半支付。在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診扣除先行自付費(fèi)用后超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算，執(zhí)行住院最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。

11.職工住院報(bào)銷政策

起付標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)不累計(jì)，每次住院均計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差計(jì)算，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)同級或下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不再計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

支付比例:職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例不分疾病類型統(tǒng)一調(diào)整為:在職人員在三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為88%、90%、92%;退休人員在三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為92%、93%、94%;建國初期參加革命退休干部經(jīng)職工醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助綜合保障后，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)報(bào)銷比例未達(dá)到95%的，由職工醫(yī)保補(bǔ)助報(bào)銷達(dá)到95%。

12.日間手術(shù)報(bào)銷政策

日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算;統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

日間手術(shù)費(fèi)用包含患者入院48小時(shí)內(nèi)按規(guī)范化診療達(dá)到臨床療效出院發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，按住院待遇進(jìn)行結(jié)算。超過48小時(shí)的退出日間手術(shù)轉(zhuǎn)入住院，其費(fèi)用納入住院費(fèi)并按一次住院進(jìn)行結(jié)算。日間手術(shù)按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的日間手術(shù)，醫(yī)保不予支付。

13.職工醫(yī)保最高支付限額

職工醫(yī)保最高支付限額6.5萬元，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的最高支付限額為40萬元。

14.職工重大疾病待遇政策

職工重大疾病共有20種:肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、終末期腎病（尿毒癥）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、腦梗塞、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血。政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)職工醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等保障后，報(bào)銷比例達(dá)不到90%的，由職工醫(yī)保報(bào)銷到90%，不受住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金最高支付限額限制。

15.職工大額醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷政策

參保人員因患病（含經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病）年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，符合報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，最高補(bǔ)助40 萬元。

三、職工生育待遇政策

16.生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目

生育或者計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi);生育或者計(jì)劃生育假期的生活津貼;生育營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi);法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目。

17.享受待遇的條件

用人單位在職職工生育時(shí)連續(xù)繳納保山市統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月以上的職工享受生育保險(xiǎn)待遇，以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不享受生育保險(xiǎn)待遇。

18.職工生育或計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用待遇政策

生育醫(yī)療費(fèi)用包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn):順產(chǎn)2000元;難產(chǎn)（產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引）2500元;剖官產(chǎn)4000元;產(chǎn)前檢查費(fèi)1000元;妊娠4個(gè)月（含4個(gè)月）以上、7個(gè)月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）2000元;妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）600元。

計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn):放置宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）300元;摘取宮內(nèi)節(jié)育器150元;皮埋術(shù)200元;皮埋取除術(shù)150元;輸卵管結(jié)扎術(shù)2000元;輸精管結(jié)扎術(shù)1000元;輸卵管復(fù)通術(shù)2500元;輸精管復(fù)通術(shù)2000 元。

職工生育給予1000元生育營養(yǎng)補(bǔ)助。多胞胎的，每多1臺增加1000元。

19.人工受精或試管嬰兒補(bǔ)助政策

參加生育保險(xiǎn)的職工，被確診為不育不孕癥，在具備衛(wèi)生部批準(zhǔn)輔助生殖技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行人工受精或試管嬰兒技術(shù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)給予最高3000元的補(bǔ)助，在生育保險(xiǎn)基金中列支。

20.生育津貼待遇

職工領(lǐng)取生育或者計(jì)劃生育假期的生活津貼標(biāo)準(zhǔn)由所在單位上年度職工本人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)月平均工資和假期天數(shù)為實(shí)際計(jì)發(fā)數(shù)，計(jì)算公式為:

實(shí)際計(jì)發(fā)數(shù)=月平均工資（元）÷30（天）x假期天數(shù)

財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工生育不發(fā)生活津貼，生育期間由單位按原渠道發(fā)放產(chǎn)假工資。

21.產(chǎn)假天數(shù)待遇

根據(jù)《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》和《云南省和計(jì)劃生育條例》的規(guī)定，女職工符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育、懷孕及流產(chǎn)、施行計(jì)劃生育手術(shù)的，享受以下產(chǎn)假待遇:

（1）女職工生育正常產(chǎn)假為158天;

（2）女職工為難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;

（3）女職工多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天;

（4）女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，休假15天;（5）女職工懷孕4個(gè)月流產(chǎn)的，休假42天;

（6）懷孕滿7個(gè)月以上流產(chǎn)，按照正常產(chǎn)假休假158天;

（7）放置宮內(nèi)節(jié)育器的,休假7天,產(chǎn)假期間放置的產(chǎn)假順延;摘取宮內(nèi)節(jié)育器的，休假7天;

（8）施行輸卵管結(jié)扎的，休假30天，產(chǎn)假期間結(jié)扎的天數(shù)順延;施行輸精管結(jié)扎的，休假15天;

（9）施行輸卵管復(fù)通術(shù)的，休假30天;施行輸精管復(fù)通術(shù)的，休假 15天。

國家和省對產(chǎn)假進(jìn)行調(diào)整的，執(zhí)行新的規(guī)定。