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目前，騰沖市職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金是屬于州市級(jí)統(tǒng)籌，待遇報(bào)銷等政策是統(tǒng)一執(zhí)行保山市相關(guān)待遇保障等相關(guān)政策，現(xiàn)將騰沖市2022年醫(yī)保基金運(yùn)行情況總結(jié)如下：

一、醫(yī)保基金運(yùn)行情況

  （一）抓實(shí)參保登記，確保應(yīng)保盡保。

按照“1+3+1”征繳模式，即“政府統(tǒng)一組織，稅務(wù)、財(cái)政、醫(yī)保三方協(xié)作配合、集中征收、銀行聯(lián)網(wǎng)代征”的方式開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征收工作。2022年截止5月，參保60.01萬(wàn)人。

（二）抓實(shí)待遇保障，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。

1、確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。一是城鎮(zhèn)職工2022年1月-6月醫(yī)保基金運(yùn)行情況。住院人次為4421人次，醫(yī)統(tǒng)籌支付2462.32萬(wàn)元，大病理賠231.36萬(wàn)元，特慢病門(mén)診就診26591人次，統(tǒng)籌支付873.05萬(wàn)元，大病理賠16.71萬(wàn)元。二是城鄉(xiāng)居民2022年1月-6月醫(yī)保基金運(yùn)行情況。住院人次為48932人次，統(tǒng)籌支付15139.17萬(wàn)元，大病理賠1755.46萬(wàn)元，普通門(mén)診就診109.94萬(wàn)人次，統(tǒng)籌支付3590.36萬(wàn)元。特慢病門(mén)診就診8.23萬(wàn)人次，統(tǒng)籌支付2637.01萬(wàn)元，大病理賠117.41萬(wàn)元。三是醫(yī)療救助情況。醫(yī)療救助20319人次，救助金額為1039.28萬(wàn)元。四是生育保險(xiǎn)報(bào)銷情況。1-6月報(bào)銷金額為992.86萬(wàn)元，其中：生育費(fèi)用為180.83元，津貼為812.03萬(wàn)元。五是新冠肺炎資金使用情況。自疫情暴發(fā)以來(lái)，共預(yù)撥到救治醫(yī)院480萬(wàn)元，目前新冠肺炎患者發(fā)生費(fèi)用為357萬(wàn)元。

2.深化醫(yī)保支付方式改革。開(kāi)展按人頭打包付費(fèi)改革，以兩個(gè)醫(yī)共體為載體，實(shí)行縣域內(nèi)醫(yī)共體下醫(yī)保資金總額控制，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行捆綁，有效整合醫(yī)療服務(wù)資源，將資源下沉到基層，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，強(qiáng)化內(nèi)控自律，讓醫(yī)保支出和醫(yī)療需求之間的矛盾尋找到可控的支點(diǎn)，提升醫(yī)保資金使用效率，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感和滿意度。2021年，兩家醫(yī)共體共結(jié)余1854.18萬(wàn)元。由負(fù)結(jié)余到正結(jié)余的轉(zhuǎn)變。目前，騰沖市按人頭打包付費(fèi)工作正穩(wěn)步推進(jìn)。在2022年按“基金結(jié)余留用，超支自負(fù)”的原則，將全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按騰沖市參保人數(shù)相應(yīng)的人均費(fèi)用門(mén)診基金按人均170元，住院費(fèi)用按人均430元打包給市域內(nèi)兩個(gè)醫(yī)共體，打包資金為人民醫(yī)院醫(yī)共體19876.02萬(wàn)元，中醫(yī)院醫(yī)共體16149.24萬(wàn)元。

3.推進(jìn)分級(jí)診療制度改革。應(yīng)用醫(yī)保政策杠桿，合理拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，推進(jìn)差異化支付政策，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診，形成“縣—鄉(xiāng)—村”三級(jí)緊密聯(lián)合控費(fèi)。2022年1-6月市域內(nèi)就診率為90%，市域外就診率為10%。

二、存在的困難和問(wèn)題

一是全民參保擴(kuò)面難。隨著每年保費(fèi)的增長(zhǎng)，群眾參保意愿不高，參保擴(kuò)面壓力劇增。

二是基金控費(fèi)待加強(qiáng)。醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范導(dǎo)致不合理費(fèi)用增加。截止2021年末，騰沖市城鄉(xiāng)居民基金按財(cái)政補(bǔ)助全部配入專戶計(jì)算累計(jì)結(jié)余9957.55萬(wàn)元，統(tǒng)籌支出按月平均計(jì)算為3741.21萬(wàn)元/月，基金可支付月數(shù)為2.66個(gè)月，低于最低支付月數(shù)（6個(gè)月）3.34個(gè)月。

三是基金數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。自使用云南省醫(yī)療保障信息平臺(tái)以來(lái)，縣區(qū)無(wú)法自行查詢相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)，只能上報(bào)需求后由工程師提取，往往提取的數(shù)據(jù)無(wú)法滿足相關(guān)需求。

三、下一步工作建議

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金控費(fèi)管理。科學(xué)編制醫(yī)保基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。建議系統(tǒng)查詢功能放開(kāi)一定權(quán)限，便于對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

（二）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保基金“專項(xiàng)治理”，形成同頻共振效應(yīng)。按照“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”的工作目標(biāo)，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”，開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”專項(xiàng)檢查。堅(jiān)持“兩手抓、兩手都要硬”，通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理水平提升，用定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理成效檢驗(yàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理含金量，形成同頻共振聚合效應(yīng)，達(dá)到雙促進(jìn)、雙提升。對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，保持零容忍態(tài)度，堅(jiān)決做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，絕不姑息，守護(hù)好老百姓的“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”。