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一、參保對象及覆蓋范圍

（一）本鎮(zhèn)行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校就讀學(xué)生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經(jīng)商和外來務(wù)工人員的未成年子女，以及國家和省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險有困難的，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

（二）具有港澳居民來往內(nèi)地通行證和臺灣居民來往內(nèi)地通行證的港、澳、臺人員。

（三）獲得中國永久居留，在保山居住但未就業(yè)，持有《外國人永久居留證》的外國人（無外國人永久居留證或其他證件但與我鎮(zhèn)居民形成事實婚姻的外籍人員，由其所在社區(qū)出具證明納入?yún)⒈＃槠滢k理醫(yī)療保險證）。

二、參保登記

（一）城鄉(xiāng)居民可以按單位（村、組、學(xué)校、幼兒園）、家庭或個人其中的一種方式參保。由滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)登記。

（二）城鄉(xiāng)居民辦理參保登記手續(xù)時，須提供本人身份證或戶口簿，非本鎮(zhèn)戶籍的還須提供居住證明；城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對象（農(nóng)村五保戶、城市三無人員）、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、喪失勞動能力的重度一級、二級殘疾人，須提供相關(guān)證明；港澳臺居民、外國人及其他特殊人員須提供有效身份證件或相關(guān)證明材料。

（三）新生兒應(yīng)及時辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。新生兒自出生之日起至當(dāng)年12月31日前辦理了落戶手續(xù)并到滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心辦理參保登記繳費手續(xù)的，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險和大病保險待遇；未辦理參保登記繳費手續(xù)的，不享受出生當(dāng)年醫(yī)療保險待遇。

（四）集中辦理參保登記期間，由各社區(qū)對參保人員進(jìn)行登記后，報滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心審核，審核無誤后，由滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心完成參保確認(rèn)。

（五）參保人員信息發(fā)生變更時，須持身份證或戶口簿到滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心辦理變更手續(xù)。

三、醫(yī)療保險待遇

（一）、 住院醫(yī)療待遇

1、在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金和個人按比例負(fù)擔(dān)。

2、床位費標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高14元/床?日；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高27元/床?日；三級及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高30元/床?日。參保人員的實際床位費低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際床位費結(jié)算報銷，超過支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人負(fù)擔(dān)。

3、參保人員住院單項檢查和醫(yī)用材料首付比例

單項大型檢查項目費用超過500元（含500元）的，先由患者自付50%，再按照比例給予報銷。單項耗材費用在3000元以下部分計入報銷范圍，超過3000元（含3000元）的，按照3000元標(biāo)準(zhǔn)報銷，其余由患者自付。凡《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價格（試行）》明確規(guī)定可以另計收費的一次性材料，按政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；不可以另計收費的一次性材料，醫(yī)療保險基金不予支付。

4、參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報銷比例90%；

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)500元，報銷比例75%；

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)700元，報銷比例60%；

省級及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報銷比例50%。

二級及以上中醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)在上述基礎(chǔ)上降低100元，報銷比例提高10%（城鄉(xiāng)居民尿毒癥、重大疾病除外）。

一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)不累計，每次住院均計起付標(biāo)準(zhǔn)。

5、特殊人員的醫(yī)療待遇

對建檔立卡貧困人員（農(nóng)村五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象、喪失勞動能力的一級、二級重度殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者）在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險報銷可在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上提高5%，在二級及以上中醫(yī)院住院報銷比例最多提高10個百分點（城鄉(xiāng)居民尿毒癥、重大疾病除外）。

6、22種重大疾病住院

參保人員在二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療第一診斷符合重大疾病病種范圍（尿毒癥和嚴(yán)重精神障礙除外）的住院醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用分別按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%報銷，納入年度最高支付限額累計。

22種重大疾病是：1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病；2、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛式四聯(lián)癥；3、宮頸癌；4、乳腺癌；5、耐多藥肺結(jié)核；6、艾滋病機(jī)會性感染；7、肺癌；8、食道癌；9、胃癌；10、結(jié)腸癌；11、直腸癌；12、慢性粒細(xì)胞性白血病；13、急性心肌梗塞；14、腦梗死；15、血友病；16、1型糖尿病；17、甲亢；18、唇裂、腭裂；19、兒童尿道下裂；20、兒童苯丙酮尿癥；21、重性精神病；22、尿毒癥。

7、意外傷害住院

1．意外傷害住院實行報備制度。符合政策規(guī)定報銷的意外傷害住院，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心備案。

2．參保人員因無第三方賠付責(zé)任的外傷、食物中毒等意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，報銷比例在普通疾病住院基礎(chǔ)上降低10個百分點。

3．參保人員發(fā)生有第三方賠付責(zé)任（交通事故等）的，醫(yī)療費用由患者全額結(jié)賬，到滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心辦理報銷手續(xù)。報銷按《保山市人力資源和社會保障局轉(zhuǎn)發(fā)云南省人力資源和社會保障關(guān)于對麗江人社局請示交通事故、保外就醫(yī)等醫(yī)療費用報銷問題的批復(fù)》（保人社發(fā)〔2013〕59號）規(guī)定執(zhí)行。不屬醫(yī)療保險報銷范圍的意外傷害住院，由患者與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算，醫(yī)療保險基金不予支付。

8、住院分娩醫(yī)療待遇

符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費用，不分醫(yī)院級別，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變相將費用轉(zhuǎn)嫁患者。順產(chǎn)：1600元；難產(chǎn)（含胎頭吸引、產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)、臀位牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)）2200元；剖宮產(chǎn)：3000元。多胞胎生育的在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上每增加1胎增加500元。參保危急重癥孕產(chǎn)婦搶救發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金給予即時結(jié)算。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

9、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇與分級醫(yī)療掛鉤。下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)補(bǔ)差，上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院的不再收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)費用。符合分級診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療費用報銷按以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）、 門診醫(yī)療待遇

1、普通門診醫(yī)療費。一個自然年度內(nèi)門診醫(yī)療費最高支付限額為300元。二級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診開具中藥飲片處方報銷比例提高10%。

2、嚴(yán)重精神障礙患者門診維持治療。按每人每年2000元定額補(bǔ)助。

3、門診慢性病待遇。年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報銷比例60%，最高支付限額1500元。

4、門診特殊疾病待遇。年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報銷比例70%。

四、醫(yī)療費用結(jié)算

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行持卡或持證就醫(yī)在線即時結(jié)算。除涉及第三方責(zé)任的醫(yī)療費用外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保患者一般不得要求線下自行結(jié)算。參保人員在協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基金支付的部分，由協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心申報結(jié)算。

（二）參保人員在市外未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人墊付，再憑醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、出院證、患者身份證（戶口簿）、信用社銀行卡及持卡人身份證原件，到滇灘鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心報銷。