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保山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章總則

第一條為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城

居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平正義，根據(jù)《國

務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016

鄉(xiāng)3號(hào)）、《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的

實(shí)施意見》（云政發(fā)（2016）72號(hào)）、《保山市人民政府關(guān)于整合

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（保政發(fā)（2016）51號(hào)）

和中央、省委、市委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議精神，結(jié)合我市

實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。醫(yī)保業(yè)務(wù)分市本級(jí)（主要是異地就醫(yī)結(jié)算）、隆陽區(qū)、施甸縣、騰沖市、龍陵縣、昌寧縣6塊運(yùn)作。

第四條市、縣（市、區(qū)）人カ資源社會(huì)保障部門為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心為醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。編制、發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、教育、公安、監(jiān)察、民

政、審計(jì)、殘聯(lián)、扶貧等部門按照各自工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村委會(huì)（社區(qū)）按照工作職責(zé)具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第二章參保管理

第五條參保對(duì)象及覆蓋范圍

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制，包括農(nóng)村居民城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校就讀學(xué)生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經(jīng)商和外來務(wù)工人員的未成年子女，以及國家和省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）具有港澳居民來往內(nèi)地通行證和臺(tái)灣居民來往內(nèi)地通

行證的港、澳、臺(tái)人員。

（三）獲得中國永久居留，在保山居住但未就業(yè)，持有《外國人永久居留證》的外國人（無外國人永久居留證或其他證件但與我市居民形成事實(shí)婚姻的外籍人員，由其所在行政村或社區(qū)出具證明納入?yún)⒈＃槠滢k理醫(yī)療保險(xiǎn)證）。

第六條參保登記

（－）城鄉(xiāng)居民可以按單位（村、組、學(xué)校、幼兒園）、家庭或個(gè)人其中的一種方式參保。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記由戶籍或居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、學(xué)校、幼兒園、屬地縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

（ニ）城鄉(xiāng)居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)，須提供本人身份證或戶口簿，非本市戶籍的還須提供居住證明；城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對(duì)象（農(nóng)村五保戶、城市三無人員）城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度一級(jí)、二級(jí)殘疾人，須提供相關(guān)證明；港澳臺(tái)居民、外國人及其他特殊人員須提供有效身份證件或相關(guān)證明材料。

（三）新生兒應(yīng)及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。新生兒自出生之日起至當(dāng)年12月31日前辦理了落戶手續(xù)并到屬地醫(yī)保中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇未辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)的，不享受出生當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）集中辦理參保登記期間，由村（社區(qū)）對(duì)參保人員進(jìn)行登記后，報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心審核，審核無誤后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心完成參保確認(rèn)。

（五）參保人員信息發(fā)生變更時(shí)，須持相關(guān)資料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街

道）社會(huì)保障服務(wù)中心辦理變更手續(xù)。

第七條城鄉(xiāng)居民在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間選擇以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，年滿16周歲至法定退休年齡期間的城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，可按3年折算1年的標(biāo)準(zhǔn)作為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限計(jì)入職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，不能作為實(shí)際繳費(fèi)年限。

第三章基金籌集

第八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度為自然年度，每年7月1日－12月10日為下一年度集中參保繳費(fèi)期，次年1月1日－12月31日享受年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，集中參保繳費(fèi)期過后不再受理除新生兒以外的參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)，也不得享受相應(yīng)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式籌集，個(gè)人年度繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助，按照“共同籌資、分級(jí)負(fù)擔(dān)”的原則由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。市、縣（市、區(qū)）財(cái)政應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，并及時(shí)足額撥付到位。

第十條全市執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)給予資助；允許職工使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金為其父母、配偶、子女等直系親屬繳納個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條符合資助條件的特殊人群個(gè)人繳費(fèi)部分補(bǔ)助按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第十二條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，可以通過現(xiàn)金、銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、手機(jī)APP等多種方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員按年一次性繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)后不予退費(fèi)。

第十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)由各縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

第四章基金管理

第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金，不建立個(gè)人賬戶。

（－）基本醫(yī)療基金由以下各項(xiàng)構(gòu)成：

1．城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2．政府補(bǔ)助資金；

3．社會(huì)捐助資金；

4．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入

5．其他收入。

（ニ）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定額度劃按建立，參保人員個(gè)人不單獨(dú)繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可通過政府購買服務(wù)的方式由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，并采取合署辦公的方式運(yùn)行，以提升經(jīng)辦服務(wù)水平和能力。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策由市人力資源社會(huì)保障局和相關(guān)部門另行制定。

第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，分級(jí)核算。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、政策統(tǒng)一、基金共濟(jì)、統(tǒng)一考核和分級(jí)負(fù)責(zé)的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式，増強(qiáng)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

第十六條各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和同級(jí)財(cái)政配套補(bǔ)助資金要按時(shí)足額繳入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，上級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金要及時(shí)劃入縣（市區(qū)）社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。

第十七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬、分賬核算、專款專用，任何地區(qū)、部門、単位和個(gè)人均不得擠占、挪用基金，基金不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，不得用于支付經(jīng)辦人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)。

第十八條經(jīng)審計(jì)部門審計(jì)確認(rèn)，市級(jí)統(tǒng)籌前形成的原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和原新農(nóng)合基金當(dāng)期缺口，由各縣（市、區(qū)）自行承擔(dān)，之前形成的歷年結(jié)余，按審計(jì)部門確認(rèn)金額統(tǒng)一繳市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。

第十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算制度》和社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理相關(guān)規(guī)定，按照《云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》規(guī)范基金財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)基金監(jiān)督。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理辦法由市財(cái)政局、市人力資源社會(huì)保障局另行制定。

第二十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金收支管理，定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和待遇享受情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門依法對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

第二十一條建立城鄉(xiāng)居民市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金制度。風(fēng)險(xiǎn)金從每年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按3％提取，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10％后不再繼續(xù)提取。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金納入市級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付缺ロ。如需使用，由縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門審核同意后執(zhí)行，風(fēng)險(xiǎn)金批準(zhǔn)動(dòng)用后差額應(yīng)及時(shí)計(jì)提補(bǔ)足。

第二十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。基金當(dāng)年收不抵支時(shí)，按以下順序保障基金

支付）動(dòng)用歷年滾存結(jié)余。

（二）按程序申請(qǐng)動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)金。

（三）市、縣（市、區(qū)）人民政府批準(zhǔn)的其他資金渠道。

第二十三條各縣（市、區(qū)）要嚴(yán)格按照基金收支預(yù)算控制基金支出，當(dāng)年基金發(fā)生赤字時(shí)，按以下規(guī)定辦理：當(dāng)年基金超支3％以內(nèi)的（按當(dāng)年實(shí)際收入計(jì)算，含3％），由市級(jí)先用歷年滾存結(jié)余全額調(diào)劑；基金超支3％－5％（含5％）的部分，由市級(jí)調(diào)劑補(bǔ)助50％，縣（市、區(qū)）承擔(dān)50％；基金超支5％以上的全部由縣（市、區(qū)）承擔(dān)。市財(cái)政局會(huì)同市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)金運(yùn)營情況適時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)金籌集和使用辦法。

第五章醫(yī)保管理

第二十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)定點(diǎn)和分級(jí)管理，實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)，負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出和監(jiān)管的具體工作和日常監(jiān)管。

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照《保山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)保山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法的通知》（保人社發(fā)〔2016）117號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置中醫(yī)科和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供中醫(yī)藥服務(wù)作為納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必備條件。

第二十六條原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照

先納入、后規(guī)范的原則，整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范

圍。因違規(guī)受到衛(wèi)生計(jì)生部門或人力資源社會(huì)保障部門處罰，或

者停止定點(diǎn)資格的，暫不予納入城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定和法律法規(guī)，認(rèn)真履行醫(yī)療

服務(wù)協(xié)議。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定的

給予處理，并對(duì)違反法律法規(guī)的給予相應(yīng)處罰。

第二十七條建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與其終止定點(diǎn)協(xié)議。經(jīng)查實(shí)存在違反協(xié)議管理、欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或其他違法違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停或取消其定點(diǎn)資格。

第二十八條按照《保山市人民政府辦公室關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的實(shí)施意見》（保政辦發(fā)（2016）181號(hào)）要求，實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)模式。參保城鄉(xiāng)居民按照就近的原則，到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（病情危急或其他特殊情況除外），醫(yī)療保險(xiǎn)基金不子報(bào)銷。

第二十九條參保人員住院，憑社會(huì)保障卡（證）辦理入院手續(xù)。參保人員就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)居民身份證和社會(huì)保障卡，做到人、證、卡相一致。

第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用自費(fèi)藥品、高值耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，須事先書面通知并征得參保患者或家屬的同意認(rèn)可并簽字。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便參保息者或家屬了解費(fèi)用開支情況。

第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，堅(jiān)持誠信經(jīng)營，認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，杜絕掛床、分解、冒名住院等現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量、出院帶藥等管理規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。不子支付項(xiàng)目按原相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條參保人員依照本辦法享有住院、生育分娩、普通門診、門診特慢病和大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。

第三十四條住院醫(yī)療待遇：參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)。

（一）床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高14元／床?日；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高27元／床?日；三級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高30元／床?日。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)結(jié)算報(bào)銷，超過支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）參保人員住院單項(xiàng)檢查和醫(yī)用材料首付比例單項(xiàng)大型檢查項(xiàng)目費(fèi)用超過500元（含500元）的，先由患者自付50％，再按照比例給予報(bào)銷。單項(xiàng)耗材費(fèi)用在3000元以下部分計(jì)入報(bào)銷范圍，超過3000元（含3000元）的，按照3000元標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，其余由患者自付。凡《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》明確規(guī)定可以另計(jì)收費(fèi)的一次性材料，按政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；不可以另計(jì)收費(fèi)的一次性材料，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷比例90％二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)500元，報(bào)銷比例75％；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)700元，報(bào)銷比例60％；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報(bào)銷比例50％。級(jí)及以上中醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)在上述基礎(chǔ)上降低100元報(bào)銷比例提高10％（城鄉(xiāng)居民尿毒癥、重大疾病除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)不累計(jì)，每次住院均計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）特殊人員的醫(yī)療待遇

對(duì)建檔立卡貧困人員（農(nóng)村五保戶、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的一級(jí)、二級(jí)重度殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者）在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷可在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上提高5％，在二級(jí)及以上中醫(yī)院住院報(bào)銷比例最多提高10個(gè)百分點(diǎn)（城鄉(xiāng)居民尿毒癥、重大疾病除外）。

（五）22種重大疾病住院

參保人員在二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療第一診斷符合重大

疾病病種范圍（尿毒癥和嚴(yán)重精神障礙除外）的住院醫(yī)療費(fèi)用，

不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用分別按二

級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％報(bào)銷，納入年度最高支付限額

累計(jì)。

22種重大疾病是：1．兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病；2．先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛式四聯(lián)癥；3．官頸癌；4．乳腺癌；5耐多藥肺結(jié)核；6．艾滋病機(jī)會(huì)性感染；7肺癌；8．食道遍；9．胃癌；10．結(jié)腸癌1．直腸癌；12．慢性粒細(xì)胞性白血病；13．急性心肌梗塞；14．腦梗死；15．血友病；16．1型糖尿病；17．甲亢；18．唇裂、腭裂；19．兒童尿道下裂；20．兒童苯丙酮尿癥；21．重性精神病；22尿毒癥

六）意外傷害住院

1．意外傷害住院實(shí)行報(bào)備制度。符合政策規(guī)定報(bào)銷的意外傷害住院，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2．參保人員因無第三方賠付責(zé)任的外傷、食物中毒等意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算報(bào)銷比例在普通疾病住院基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

3．參保人員發(fā)生有第三方賠付責(zé)任（交通事故等）的，醫(yī)療費(fèi)用由患者全額結(jié)賬，到屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷按《保山市人力資源和社會(huì)保障局轉(zhuǎn)發(fā)云南省人力資源和社會(huì)保障關(guān)于對(duì)麗江人社局請(qǐng)示交通事故、保外就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題的批復(fù)》（保人社發(fā)〔201359號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。不屬醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的意外傷害住院，由患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十五條住院分娩醫(yī)療待遇

符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，不分醫(yī)院級(jí)別，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變相將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁患者。順產(chǎn)：1600元；難產(chǎn)（含胎頭吸引、產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)、臀位牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)）2200元；剖官產(chǎn)：3000元。多胞胎生育的在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上每增加1胎增加500元。參保危急重癥孕產(chǎn)婦搶救發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予即時(shí)結(jié)算。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇與分級(jí)醫(yī)療掛鉤。下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)補(bǔ)差，上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院的不再收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。符合分級(jí)診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

第三十七條門診醫(yī)療待遇

（一）普通門診醫(yī)療費(fèi)。一個(gè)自然年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為300元。二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診開具中藥飲片處方報(bào)銷比例提高10％。

（二）嚴(yán)重精神障礙患者門診維持治療。按每人每年2000元定額補(bǔ)助。

（三）門診慢性病待遇。年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷比例60％，最高支付限額1500元。

（四）門診特殊疾病待遇。年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報(bào)銷比例70％

第三十八條在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支

付限額為20萬元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診、門診特慢病管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇根據(jù)基金運(yùn)行情況由市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。

第七章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十九條進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，統(tǒng)實(shí)施以總額預(yù)付、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式，探索建立疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGS），規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

第四十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行持卡或持證就醫(yī)在線即時(shí)結(jié)算。除涉及第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保患者一般不得要求線下自行結(jié)算。參保人員在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由基金支付的部分，由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

第四十一條參保人員在市外未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，再憑醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、出院證、社會(huì)保障卡及患者身份證明等資料原件，到屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。

第八章信息系統(tǒng)建設(shè)

第四十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)整合，構(gòu)建一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)要具有可擴(kuò)展性，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的連接。

第四十三條按照“數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸”的原則，建立以市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互通，信息共享，連接鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及其所屬村（社區(qū)）的服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系。推行“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”益民服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控等功能，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥，逐步實(shí)現(xiàn)參保網(wǎng)上繳費(fèi)就醫(yī)結(jié)算、待遇聯(lián)網(wǎng)支付等。

第四十四條醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入省醫(yī)保中心城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

第九章工作保障

第四十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，分級(jí)承擔(dān)責(zé)任。各縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，做好組織協(xié)調(diào)工作。市人民政府與縣（市區(qū)）人民政府建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作責(zé)任制，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入縣（市、區(qū)）人民政府年度目標(biāo)責(zé)任考核范圍；縣（市、區(qū)）人民政府將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府年度目標(biāo)責(zé)任考核范圍。市、縣（市、區(qū)）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)建立目標(biāo)管理考核

責(zé)任制，形成責(zé)權(quán)明確，上下聯(lián)動(dòng)的市級(jí)統(tǒng)籌管理體制。

第四十六條建立經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，縣（市、區(qū)）人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，按上年參保人數(shù)每人每年0．5元一1元核撥業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。市級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)及市級(jí)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦公作經(jīng)費(fèi)的保障。

第十章監(jiān)督處罰

第四十七條人カ資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、監(jiān)察安等部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)等情況的監(jiān)督。

第四十八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的管理衛(wèi)生院應(yīng)對(duì)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出現(xiàn)違紀(jì)違規(guī)行為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)監(jiān)管責(zé)任。

第四十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位或個(gè)人違反社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，騙取、截留或者挪用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定追究責(zé)任人相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追索不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，并根據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任。

第五十一條參保人員通過提供虛假材料等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)追索，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十ニ條人力資源社會(huì)保障部門及其所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)エ作人員和鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一章附則

第五十三條對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人救治醫(yī)療費(fèi)，由各級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十四條本暫行辦法由市人カ資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十五條本暫行辦法自2017年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和原新農(nóng)合相關(guān)政策與本暫行辦法相抵觸的，以本暫行辦法為準(zhǔn)。